李迎飞　　王艳荣　　王险峰

深圳市第三人民医院儿科，深圳　518112

[摘要]目的探讨重症手足口病（HFMD）合并病毒性脑炎的临床特征及疗效。方法回顾性分析我院2011年1月～2015年7月收治的重症HFMD并发病毒性脑炎患儿154例，重点分析患儿的年龄、实验室检查、临床表现及病程转归情况。结果154例患儿中，男104例（67.5％），女50例（32.5％），发病年龄＜3岁的124例，占80.5％，主要临床表现有发热、嗜睡、易惊、肢体抖动、呕吐、手足皮疹、口腔疱疹等；EV71病毒感染112例，占72.7％，脑脊液呈无菌性脑炎或脑膜炎改变。154例患儿中5例死亡，病死率为3.2％；2例遗留急性驰缓性麻痹。结论重症HFMD合并病毒性脑炎主要以＜3岁的儿童发病率较高，男孩多于女孩，主要临床表现为精神差、易惊、肢体抖动等，及时识别及有效治疗是降低病残率及病死率的关键。

[关键词]手足口病；病毒性脑炎；临床表现

手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，多数患儿临床症状轻，少数患儿可并发脑干脑炎、无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹等，个别重症患儿病情进展快，短期内可出现神经源性肺水肿、循环呼吸衰竭而死亡[1-3]。

1.1一般资料

我院儿科于2011年1月～2015年7月共收治重症HFMD并发病毒性脑炎患者154例，其中男104例（67.5％），女50例（32.5％）。年龄6个月～6岁8个月，平均（2.40±1.42）岁，＜1岁者22例（14.3％），1～3岁者102例（66.2％），3～7岁者30例（19.5％）。

1.2诊断标准

所有病例的诊断和分型均符合我国原卫生部发布的《手足口病诊疗指南（2010年版）》以及《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》的临床诊断标准[4-5]。本组154例HFMD并发病毒性脑炎的患儿，符合第7版诸福棠《实用儿科学》病毒性脑炎的诊断标准[6]。

1.3治疗方法

根据《手足口病诊疗指南》（2011年版）制定综合治疗方案，其主要内容如下。①一般治疗：口腔及皮肤护理；高热患儿给予药物及物理降温；惊厥、抽搐患儿给予地西泮、苯巴比妥、10％水合氯醛等镇静。②抗感染：利巴韦林或阿糖腺苷静滴，合并细菌感染或病情严重需要预防使用抗菌药物时，合理选择使用抗生素。③降颅压：予20％甘露醇0.5～1.0 g/（kg·d），20～30 min快速静滴，q 4～8 h，根据病情调整用药间隔及剂量，病情严重、颅内高压明显的患儿加用呋塞米1～2 mg/kg静脉注射。④糖皮质激素：甲泼尼龙10～20 mg/（kg·d）静脉滴注，或使用地塞米松治疗，0.3 mg/（kg·d）。根据病情稳定后减量至停药。⑤静脉用丙种球蛋白静脉滴注。⑥其他：西咪替丁抑制胃酸分泌；并发呼吸衰竭者及早行气管插管，应用呼吸机行机械通气，恢复期用脑细胞营养药物。

1.4研究方法

回顾性分析154例患儿的临床资料，重点分析患儿的年龄、实验室检查、临床表现以及病程转归情况。

1.5统计学分析

数据采用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料用百分率（％）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1临床表现

①发热：154例患儿均有发热，发热持续1～8（4.6± 1.1）d，热型不规则，其中体温＜38℃6例（3.9％）、38～39℃124例（80.5％）、＞39℃24例（15.6％）。②疱疹情况：手部、足部/臀部皮疹及口腔疱疹149例，仅表现为口腔黏膜疱疹5例。③神经系统症状：154例中表现为精神萎靡118例，嗜睡13例，呕吐120例，头痛31例，易惊146例，阵发性烦躁8例，四肢抖动23例，意识模糊、谵语4例，抽搐19例，脑膜刺激征阳性22例。④呼吸和循环系统症状：伴咳嗽59例，呼吸浅促28例，合并支气管炎20例，肺炎5例，心动过速10例，血压增高25例，面色苍白9例，口唇发绀4例。

2.2实验室检查

所有患儿行血常规、肝肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降率、CRP及EV71 RT-PCR（大便、血液、咽拭子）等检测，结果见表1。

表1　149例危重症及5例死亡病例主要实验室检查结果[n（％）]

2.3脑脊液检查结果

154例患儿有核细胞计数增高（＞15×106/L）124例（81％），分类结果显示主要为淋巴细胞；有核细胞数正常30例（19％）。脑脊液葡萄糖增高（＞4.5 mmo1/L）32例（20.8％），正常122例（79.2％）；蛋白质增高（＞400mg/L）27例（17.5％），降低（＜200mg/L）52例（33.7％），正常75例（48.7％）；氯离子升高（＞130 mmo1/L）5例（3.2％），降低（＜120 mmo1/L）11例（7.1％），正常138例（89.6％）。

2.4地塞米松对疗效的影响

154例HFMD患儿中共有48例在发病48 h内使用地塞米松，根据其反应程度，分为地塞米松反应组（n＝26）（使用地塞米松24 h内体温恢复正常且无再次发热）；地塞米松无反应组（n＝22）（使用地塞米松24 h后仍反复发热或体温恢复正常后再次发热）。地塞米松反应组中住院时间≤7 d有20例（76.9％），无反应组有10例（45.5％），前者时间较后者缩短，两者比较差异有统计学意义（χ2＝4.53，P＜0.05）。

2.5随访结果

154例患儿治疗后有149例存活出院，其中2例遗留急性驰缓性麻痹，1例为右侧上肢瘫，1例为单纯下肢瘫，表现为肌力下降至Ⅰ～Ⅲ级，拿物不稳，走路跛行，并转至康复科继续治疗。出院后随访4周，149例患儿合并呼吸道感染94例（63.1％），消化道感染35例（23.5％），经治疗后痊愈。

近年来，HFMD常有大规模流行，病死率较高，尤其对＜3岁婴幼儿的健康产生严重威胁[7-8]。HFMD根据临床表现分为普通型和重症型。前者预后好，多数在1周内治愈[9]，而重型患者病情发展迅速，多在发病1～3 d内出现肢体抖动、易惊、嗜睡、血压增高、四肢末梢循环不良等神经系统受累表现，极少数患儿病情危重，最终死亡，个别存活病例遗留急性驰缓性麻痹和精神障碍等后遗症[10-12]。本研究中，HFMD合并神经系统感染患儿亦以婴幼儿多见，共占80.5％，发病年龄多＜3岁，可能与其免疫功能发育不成熟有关。死亡病例5例，均合并EV71感染；仅2例患儿遗留急性弛缓性麻痹，表现为单侧肢体瘫痪，呈不对称性，且经康复训练后肌力都有所恢复。

HFMD是有多种肠道病毒引起的急性传染病，以Cox A16及EV71多见[13-14]，EV71是嗜神经病毒，可侵犯延髓、丘脑、大脑皮质、脑干等神经系统任何部位[15-16]，是引起重症病例的主要病原体，在EV71感染后2～5 d可通过病毒血症或直接沿颅神经（主要是面神经和舌咽神经）上行并引起中枢神经系统（CNS）严重的免疫反应[17]，EV71感染后可引起神经源性肺水肿，多种细胞因子可能参与HFMD中枢神经系统损害。本研究中154例患儿均有神经系统受累，表现为精神萎靡、嗜睡、易惊、烦躁及头痛、呕吐，其中112例患儿合并EV71感染，5例死亡病例均为EV71感染，故早期识别重症病例，尤其要重视EV71感染患者，尽早积极治疗是降低病残率、病死率的关键。

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LI Ying-fei WANG Yan-rong WANG Xian-feng
Department of Pediatrics,the Third Peop1e′s Hospita1 of Shenzhen City,Shenzhen 518112,China

[Abstract]Objective To exp1ore the c1inica1 features and efficacy of severe hand-foot-mouth disease（HFMD）combined with vira1 encepha1itis.Methods From January 2011 to Ju1y 2015,154 pediatric patients with HFMD combined with vira1 encepha1itis received by our hospita1 were retrospective1y ana1yzed.The age,1aboratory test,c1inica1 manifestation,and prognosis of course of disease was ana1yzed respective1y in emphasis.Results 104 cases（67.5％）were ma1e,50 cases（32.5％）were fema1e,and age of onset being 1ower than 3 years o1d was in 124 cases among 154 ones accounting for 80.5％.The primary c1inica1 manifestation was fever,somno1ence,being easy to be frightened,1imb shaking,vomiting, hand-foot skin rashes,and herpes of mouth and so on.There were 112 cases infected by EV71 accounting for 72.7％.The cerebrospina1 f1uid was disp1ayed in non-bacteria1 meningitis or meningitis.5 out of 154 pediatric cases were death,and the fata1ity rate was 3.2％.There were 2 cases with the seque1a of acute f1accid para1ysis.Conclusion The morbidity of severe HFMD combined with vira1 encepha1itis is high in pediatric patients under 3 years o1d.Boys are more than gir1s.The main c1inica1 manifestation inc1udes 1ist1essness,being easy to be frightened,and 1imb shaking and so on.Prompt recognition and effective treatment are the key points to reduce disabi1ity rate and fata1ity rate.

[Key words]Hand-foot-mouth disease;Vira1 encepha1itis;C1inica1 manifestation

收稿日期：（2015-10-26本文编辑：许俊琴）

[基金项目]广东省深圳市卫生局科技项目（201203060）

[中图分类号]R725.1　

[文献标识码]A　

[文章编号]1674-4721（2016）02（b）-0071-03