·放射与影像·

崔华子1　陈爱林1　叶永强2　张守林1　温美如1　何红红1
1.江西省赣州市肿瘤医院影像科，江西赣州　341000；2.江西省赣州市肿瘤医院胸科，江西赣州　341000

[摘要]　目的探讨CT引导下穿刺亚厘米肺小结节放置手工钢丝钩定位在胸腔镜手术中的价值。方法选取本院2013年5月～2015年8月的46例胸腔镜手术患者作为研究对象，共46个亚厘米肺小结节。根据是否进行手工钢丝钩定位将入选患者分为A组（同意并签署同意书）和B组（不同意且未签署同意书）。比较两组的平均手术时间、转为开胸手术发生率、平均住院时间。结果A组的开胸手术发生率显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。A组的平均手术时间、平均住院时间显著短于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论CT引导下穿刺亚厘米肺小结节放置手工钢丝钩定位能够明显降低术中转开胸手术发生率，缩短胸腔镜手术时间、平均住院时间，对亚厘米肺小结节的诊治具有很好的临床价值。

[关键词]　CT引导下定位；肺小结节；胸腔镜手术；钢丝钩

随着螺旋CT系统在我国各级医疗卫生单位胸部检查中的广泛应用，难以定性的肺小结节越来越多地被发现[1]。对肺楔形切除术的肺小结节进行病理检查已逐渐成为肺小结节诊疗的可靠、微创手段。肺小结节病灶小，距离脏层胸膜远，尤其是磨玻璃结节术者，由于无法触及而不能找到，术中转开胸手术概率较高。本研究旨在探讨CT引导穿刺亚厘米肺小结节放置手工钢丝钩定位在胸腔镜手术中的临床价值。

1.1　一般资料

选取2013年5月～2015年8月本院诊治的46例胸腔镜手术患者作为研究对象，共发现46个亚厘米肺小结节。根据患者及家属是否自愿进行胸腔镜术前CT引导穿刺放置手工钢丝钩定位将入选患者分为A组（同意并签署同意书）和B组（不同意且未签署同意书）。A组共30例，其中男18例，女12例；年龄29～76岁；亚厘米肺小结节平均直径（7.75±2.14）mm；结节中心距离胸膜（19.26±6.57）mm。B组共16例，其中男11例，女5例；年龄40～75岁；亚厘米肺小结节平均直径（7.86±4.35）mm，结节中心距离胸膜（14.12± 3.73）mm。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　入选标准与排除标准

1.2.1　入选标准①CT薄层高分辨率平扫加增强扫描发现肺部不能定性的小结节病灶。②实性肺小结节直径≤8 mm，有分叶、毛刺、空泡、肺血管集束、支气管充气征等恶性征象，未见淋巴结增大等转移征象。③肺亚实性结节直径≤10 mm，随诊结节增大或仅实性部分增大；未见淋巴结增大等转移征象。④经由1名10年以上临床经验的胸科主任医师与1名10年以上经皮肺穿刺经验的影像科医师共同阅片，评价是否必须用本定位术；病灶位置深，结节中心与胸膜距离≥5 mm，无胸膜凹陷。⑤Karnofsky评分＞70分。

1.2.2　排除标准①有出血倾向者；经过术前输血等治疗不能校正者。②结合增强扫描怀疑为血管性病变（动静脉血管畸形、动脉瘤）。③进展期肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压患者。④实性病灶直径＞8 mm；亚实性结节直径＞10 mm。⑤病灶与胸膜粘连明显。⑥既往恶性肿瘤病史，肺结节数量≥3个。⑦患者不能合作保持特定的体位。

1.3　制作钢丝钩

用钢丝钳将深静脉穿刺导丝一端弯曲成“又”形钩，钩长8～10 mm，钩段与线段成角45°～60°，然后推入17 G穿刺针管，观察移动是否顺滑、钢丝推出针管后钩张开是否有力，否则再缩小“又”形，直到满意为止（图1）。将制好的钢丝钩同钢丝钳一起放入穿刺包，进行高压蒸汽灭菌备用。穿刺针规格：17 G×170 mm胸穿针，株式会社八光；钢丝规格：23 G×600 mm导丝，艾贝尔。

 

图1　制作好的手工钢丝钩和17 G穿刺针

1.4　定位方法

入选定位患者在胸腔镜术前约2 h利用Philips-Builiance 6 CT系统中设置的穿刺扫描序列，按CT引导下经皮肺穿刺术的操作规范进行。尽可能地将针穿刺过病灶（图2），到肺门侧缘，固定针套、拔出针芯，推入手工钢丝钩到肺门侧5～8 mm，自动张开，锚住小结节。如果穿刺针未刺中小结节，距离小结节边缘＜5 mm，则调整穿刺针针尖到小结节肺门侧5～10 mm位置，可将穿刺针斜面朝向小结节，固定针套、拔出针芯，推手工钢丝钩尖端朝向小结节，到针尖位于肺门侧5～8 mm张开，同样可锚定小结节。重复CT扫描确认钢丝钩位置，然后将皮肤外的钢丝用钢丝钳紧贴胸壁剪断，用无菌纱布覆盖包扎创面。专门护理人员将患者和最后重建CT图像（图3）送手术室准备电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）。

 

图2　肺小结节影像图

女，46岁，发现肺小结节，随诊3月增大；手工钢丝钩穿过并锚住右肺中叶外侧段7.4 cm肺小结节（←）

 

图3　同一患者CT三维重组技术图

立体呈现肺小结节（单箭头）与钢丝钩（双箭头）、周围肺纹理间的位置关系

1.5　胸腔镜手术

患者全身麻醉后，取患侧朝上侧卧位。消毒铺巾，于第8肋间腋中线做1.0 cm切口，置入胸腔镜，全面检查胸腔。肺萎缩后钢丝滑进胸腔（图4），根据钢丝钩的位置选择最易达到病灶的位置做一个约1.5 cm切口，伸入食指全面触诊，结合定位CT图像，确定钢丝钩深度及病灶部位。用抓钳提起定位钢丝，经胸腔镜用切割缝合器楔形切除病变，取出标本。确认病位于标本内及钢丝钩完整，即送快速冰冻切片检查，根据病理结果决定下一步手术方案。

 

图4　钢丝钩及相连压缩肺及肺小结节所在位置

1.6　观察指标

定位钢丝钩的位置情况、操作时间、穿刺次数以及血肿、气胸等并发症情况。术前行手工钢丝钩定位者需观察手术所需时间、是否脱钩、是否转开胸手术、住院时间。未行术前定位者需观察手术所需时间、是否转开胸手术、住院时间。

1.7　统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组开胸手术发生率的比较

A组的开胸手术发生率显著低于B组，差异有统计学意义（X2=16.92，P＜0.01）（表1）。30例肺亚厘米小结节患者行CT引导下穿刺放置手工钢丝钩定位，钢丝钩均锚住肺小结节的成功率为96.67%；钢丝钩穿过肺小结节18例（60%），钢丝钩穿过结节边缘12例（40%）；平均穿刺次数1.43次；平均定位时间（22.80± 5.63）min；少量气胸23.33%（7/30）、少量出血16.66% （5/30）。

表1　两组开胸手术发生率的比较[n（%）]

 

与B组比较，*P＜0.01

2.2　两组平均手术时间及平均住院时间的比较

A组的平均手术时间、平均住院时间显著短于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2　两组平均手术时间、平均住院时间的比较（）

以往关于亚厘米肺小结节临床诊治的处理方式及缺点有以下几个方面：①CT征象结合临床判断并进行随访数月至数年，若为恶性结节，可延误早期诊断治疗；②经皮肺穿刺活检因结节小、标本组织量少，使得病理确诊率低；③开胸探查因创伤大，患者难以接受[2-3]。目前，关于亚厘米肺小结节临床处理指南、理论[4-6]的共同点如下：①高度怀疑恶性的肺结节须行VATS[7-8]；②低度怀疑恶性的肺结节主张随访；③因对亚厘米亚实性肺小结节的诊断价值有限，不推荐使用PET-CT检查。

由于手术时肺萎缩后位置发生改变，VATS术者无法通过手指触摸到实性小结节及亚实性结节病灶，进而导致较高的开胸手术概率[9]。为提高VATS的成功率，国内外学者进行了多种尝试，在术前或术中定位，如亚甲蓝注射[10]、三维成像导航、核素粒子注射[11-12]、术中超声定位[13-14]等。每种方法都有其先进性和缺点，亚甲蓝注射可能导致胸膜腔及胸膜染料着色，使术者难以辨别病灶的具体位置；超声因部分患者肺气肿不能完全塌而陷无法探及病灶；核素粒子存在辐射的危害等[15]。

钢丝钩曾应用于乳腺隐性病变术前的引导定位[16]。有研究[5]显示，Hook-wire系统应用于直径＜3 cm孤立性肺结节的胸腔镜术前定位，其临床应用效果良好。手工钢丝钩制作简便，无毒副作用、柔韧性好、不易断。本研究定位成功率均较高，无Hook-wire系统出现的脱钩、钩不张情况[17-18]，这可能与穿刺定位过程中穿刺次数较少、局部肺组织相对完整以及钢丝钩释放的位置在肺小结节的肺门侧有关。

定位过程的关键点主要有以下几个方面。①术前训练：术前必须训练患者做好平静呼吸、吸气屏气，以便定位过程中医患良好配合，如果患者呼吸随意，与医生配合欠佳，易导致医生无法穿刺亚厘米肺结节到合适的位置。②定位的策略：穿刺针靠近结节＜5 mm时就将钢丝钩朝向结节释放，锚住肺小结节，尽量（不是必须）穿过亚厘米肺小结节，这样能提高穿刺的成功率和定位效率，减少因穿刺次数增多而带来的并发症。VATS术者通过CT扫描图的定位信息，结合看到塌陷肺表面的钢丝钩，能判断肺小结节的位置和深度[19]，进而减少不必要的切除损伤，避免因术中不能确定小结节位置而转为开胸手术的风险。术中未实施手指探查肺小结节位置的步骤，节省了手术时间。另外，对于深部亚厘米亚实性结节，即使是开胸手术，要从切除的组织内找到肺小结节做病理取材都是困难的，同时也会延长冰冻切片病理检查时间[20]；而定位手术切除的肺组织，可沿着钢丝钩便捷地找到肺小结节，提示CT引导下穿刺亚厘米肺小结节放置手工钢丝钩定位在缩短手术时间、减少创伤方面具有独特优势。本研究中，不定位组VATS转开胸手术的比例较高。由于开胸术切口大、麻醉时间长等原因，患者的恢复时间延长，住院平均时间明显增加。

本研究中，定位组有1例靠近肺门斜裂胸膜的亚厘米肺小结节，由于胸膜粘连不能通过胸腔镜孔分离，转为开胸手术，因此在术前一定要薄层高分辨率CT扫描，明确胸膜粘连情况。本研究的不足有以下几点：①会增加患者的额外费用和额外的放射剂量，属于有创方法。②不可避免的并发症主要是气胸和出血[21]，少量气胸均未经处理自愈；少量出血，经止血治疗后恢复正常。③定位过程中CT引导下穿刺亚厘米肺深部结节有难度，尤其是下肺的病灶，影响因素较多，对穿刺定位医师的经验要求高。④本研究病例较少，在今后的研究中需继续扩大样本数，以获得更为可信的临床结果。

综上所述，CT引导下穿刺亚厘米肺小结节放置手工钢丝钩定位技术安全可靠，能够明显降低术中转开胸手术发生率，缩短平均胸腔镜手术时间、平均住院时间，对肺亚厘米小结节的诊治具有很好的临床价值，应用该定位技术患者临床获益明显。

[1]　李天然，谭业颖，霍天龙，等.18F-FLT和18F-FDG对孤立性肺结节诊断效能分析[J].中国医药科学，2015，5（17）：9-15.

[2]　董科，陈献国，唐志苗，等.孤立性肺结节胸腔镜术前三维CT引导下钩丝定位的价值[J].医学影像学杂志，2012，22（11）：2012-2015.

[3]　章永涛，唐洪渠.CT引导下经皮肺穿刺活检术的临床应用[J].中国医药科学，2015，5（1）：182-183，203.

[4]　Naidich DP，Bankier AA，MacMahon H，et al.Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT：a statement from the Fleischner Society[J].Radiology，2013，266（1）：304-317.

[5]　Gould MK，Fletcher J，Iannettoni MD，et al.Evaluation of patients with pulmomary nodules：when is it lung cancer? ACCP evidence-baseed clinical practice guidelines（2ndedition）[J].Chest，2007，132（3 Suppl）：S108-S130.

[6]　中华医学会放射学分会心胸学组.肺亚实性结节影像处理专家共识[J].中华放射学杂志，2015，49（4）：254-258.

[7]　Sawada S，Komori E，Yamashita M.Very long-term outcomes of video-assisted thoracoscopie surgery for lung cancer[J].Surg Endosc，2008，22（11）：2407-2411.

[8]　张健，禹亮，王巨，等.电视胸腔镜辅助胸壁小切口与开胸肺癌根治术比较[J].中国微创外科杂志，2009，9（1）：33-35.

[9]　Suzuki K，Nagai K，Yeshida J，et al.Video-assisted thoracoscopie surgery for small indeterminate pulmonary nodules，indications for preoperative marking[J].Chest，1999，115（2）：563-568.

[10]　Wicky S，Mayor B，Cuttat JF，et al.CT-guided localizations of pulmonary nodules with methyleneblue injections for thoracoscopic resections[J].Chest，1994，106（5）：1326-1328

[11]　Tsuchida M，Yamato Y，Aoki T，et al.CT-guided agar marking for location of nonpalpable peripheral pulmonary lesions[J].Chest，1999，116（1）：139-143.

[12]　Gonfiotti A，Davini F，Vaggelli L，et al.Thoracoscopic localization techniques for pations with solitary pulmonary nodule Hook-wire versus radio-guided suegery[J].Eur J Cardiothorac Surg，2007，32（6）：843-847.

[13]　Ambrogi MC，Dini P，Boni G，et al.A strategy for thoracoscopic resection of small pulmonary nodules[J].Surg Endosc，2005，19（12）：1644-1647.

[14]　Yamamoto M，Takeo M，Meguro F，et al.Sonographic evaluation for peripheral pulmonary nodules during viodeoassisted thoracoscopic surgery[J].Surg Endosc，2003，17 （5）：825-827.

[15]　Sortini D，Feo C，Maravegias K，et al.Intrathoracoscopic localization techniques[J].Surg Endosc，2006，20（9）：1341-1347.

[16]　陈星荣，林贵，夏宝枢，等.介入放射学[M].上海：上海医科大学出版社，1989.

[17]　闾夏轶，杨运海，胡坚，等.肺小结节术前CT引导下Hook-wire定位的临床应用[J].中国肺癌杂志，2011，14 （5）：418-420.

[18]　邵丰，杨如松，邹卫，等.术前CT引导穿刺定位并亚甲蓝染色在胸腔镜治疗肺部小结节的应用[J].临床肺科杂志，2012，10（10）：1840-1841.

[19]　周建华，李文涛，陈海泉，等.CT引导下带钩钢丝术前定位在胸腔镜下孤立性肺小结节切除术中的应用[J].中华肿瘤杂志，2009，31（7）：564-549.

[20]　王升平，李文涛，彭卫军，等.胸腔镜术前CT引导下Hook-wire定位肺内结节性病灶[J].中华放射学杂志，2010，44（5）：518-522.

[21]　邓伟，胡洋，徐亚琼.CT引导下肺部微结节（≤1 cm）同轴活检术临床分析[J].中外医学研究，2014，12（33）：21-23.

Appliacation of CT -guided localization with a manual Hook -wire for sub-centimeter small pulmonary nodule punctured in the video-assisted thoracic surgery

CUI Hua-zi1CHEN Ai-lin1YE Yong-qiang2ZHANG Shou-lin1WEN Mei-ru1HE Hong-hong1
1.Department of Medical Imaging，Tumour Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；2.Department of Thoracic Surgery，Tumour Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]　Objective To explore the value of CT-guided localization with a manual Hook-wire for sub-centimeter small pulmonary nodule punctured in the video-assisted thoracic surgery.Methods 46 patients with video-assisted thoracic surgery in our hospital from May 2013 to August 2015 were selected as the research group，there were altogether 46 sub centimeter small pulmonary nodules.All patients were divided into group A (agreed and signed the agreement) and group B (disagreed and did not sign the agreement) according to whether or not localization with manual Hook-wire.The average operation time，the incidence rate of open chest surgery，the average length of stay in the two groups was compared respectively.Resullts The incidence rate of open chest surgery in group A was lower than that in group B，with significant difference (P＜0.01).The average operation time and the average length of stay in group A was shorter than that in group B，with significant difference (P＜0.01).Conclusion CT-guided localization with a manual Hook-wire for sub-centimeter small pulmonary nodule punctured can significantly reduce the incidence rate of conversion to open chest surgery，shorten the operation time and the average length of stay in the hospital，which has a very good clinical value in the diagnosis and treatment of the sub-centimeter small pulmonary nodule.

[Key words]　CT-guided localization；Small pulmonary nodule；Video-assisted thoracic surgery；Hook-wire

[中图分类号]　R445.3　

[文献标识码]　A　

[文章编号]　1674-4721（2016）01（c）-0071-04

[基金项目]　江西省赣州市科技局科技计划课题（GZ2014ZS F307）

[作者简介]　崔华子（1965-），男，本科，主治医师，研究方向：影像诊断及介入治疗

收稿日期：（2015-09-08　本文编辑：祁海文）