·放射与影像·

史小平　邹子仪　邹家基　张梅舜　陈康平
广东省博罗县人民医院放射科，广东博罗516100

[摘要]　目的分析人感染H7N9禽流感患者的胸部影像学特点，为临床合理诊断和评价病情提供依据。方法选取2013年10～2015年1月的20例人感染H7N9禽流感患者作为研究对象，分析其胸部影像学资料及特点。结果胸部影像主要表现为斑片状影4例，磨玻璃样改变8例，实变3例，空气支气管征2例，网格状改变1例，胸腔积液2例，纵隔及肺门淋巴结增大1例。双肺受累8例，单肺受累12例。结论人感染H7N9禽流感患者的胸部影像学表现无明显特异性，但具有一定的特征性，对于及时指导临床治疗具有重要意义。

[关键词]　X线摄影术；体层摄影术，X线计算机；流感病毒

2013年3月，上海、安徽两地发现了人感染H7N9型禽流感，这是全球首次发现的新亚型流感病毒[1]。人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病[2]，传染源目前尚不明确，根据以往的经验及流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属。目前尚未发现病例间有流行病学关联，对该病毒及其所致疾病的研究资料十分有限。以现有病例人数和死亡人数计算，H7N9病例的病死率很高，因此，早发现、早报告、早诊断、早治疗是有效防控禽流感、提高治愈率、降低病死率的关键，其中胸部影像学检查能为临床早期诊断和治疗决策提供客观资料，是早期诊断的重要依据，是临床研究中的一个重要方向。

1.1　一般资料

选取2013年10～2015年1月的20例人感染H7N9禽流感患者作为研究对象，其中男性12例，女性8例；年龄21～54岁，平均46.3岁；主要临床症状包括咳嗽（10例）、发热（10例）、咳痰（7例）、呼吸困难（2例）、乏力（2例）、肌肉酸痛（1例）、咯血（2例）及胃肠道症状（1例）。

1.2　仪器与方法

采用飞利浦Digital Diagnostic DR机做标准X线胸部正侧位；采用GE Brightspeed 16层螺旋CT行平扫。患者取常规仰卧位，从胸廓入口扫描至双侧肋膈角以下，扫描通常在深吸气末屏气进行，一次性完成。扫描参数：管电压120～150 kV，管电流120 mAs，层厚5 mm，重建间隔5 mm，螺距1，矩阵512×512，FOV 320 mm×320 mm。通过肺窗和纵隔窗，结合薄层图像、MPR及三维重建等多方位观察病变分布、形态及密度特征，以提高病变的检出率。

2.1　病变部位和范围

病变位于单侧肺野12例（60%），其中左肺上叶2例（10%），左多叶、多段受累2例（10%）；右肺上叶3例（15%），右肺下叶2例（10%），右肺多叶、多段受累3例（15%）。8例病变双肺受累（40%）。

2.2　病变特征

人感染禽流感病毒后，严重者可发生肺炎。其发病快，范围广，临床症状以发热、咳嗽为主。在影像学上表现为重症肺炎的患者，提示疾病快速进展[3]。初期病变可位于单侧肺，以右肺病变多见，随病程进展，在1～2 d内即迅速扩散，可累及两肺多叶。本研究病例发病初期，病变发生于单侧肺者12例（60%），随病程进展，其中4例双肺均见病变，考虑为经支气管、肺泡播散所致。

2.3　影像学特征

双肺纹理增粗，双肺局部肺透亮度减低。病变可表现为片状或淡薄状阴影、大片状阴影、小片状阴影、大片状阴影与小片状并存，片状影边界模糊，密度不均（图1～图6）；双侧肺门影增大，大叶性或段性实变，小斑片状实变影（图1），支气管气像（图2、图3），合并少量胸腔积液、肺不张及气胸等。所有病例未见纵隔淋巴结肿大，未发现空洞、钙化。

磨玻璃样改变及肺实变是主要影像学征象。本研究中，6例可见磨玻璃密度样改变或实变改变，磨玻璃影分布散在，边界模糊，表现在病理上为弥漫性肺泡损伤[4]。实变影一般局限在肺叶段间，两种征象出现在不同阶段，早期病变以磨玻璃样影样改变为主，随着病变发展，磨玻璃样密度影向实变影发展，主要分布双肺中下叶，特别是中叶内基底段、下叶背段，各种形态的病变同时存在，严重者可表现为“白肺”。

本研究中，2例肺实变在CT上可显示支气管充气征（图4、图5）；3例呈肺间质改变，可见小叶间隔增厚，表现为条索状、网织样、蜂窝状改变，主要见于实变区周围及肺实变区吸收后期（图3、图6）。在肺炎性浸润的同时，也可发生胸腔积液，其中1例为大片炎症的同时，伴右胸腔积液（图2）；1例见叶间积液，1例可见胸膜下线。本研究病例未见肺不张、气胸、支气管扩张等。

 

图1　右上肺禽流感肺炎

右肺上叶大片状、斑片状密影

 

图2　右肺中叶及左肺舌叶禽流感肺炎

右肺中叶及左肺舌叶磨玻璃密度样改变，胸腔见少量积液

 

图3　双肺多叶禽流感肺炎

双肺散在多发斑片状阴影，边界模糊

 

图4　右肺中叶及下叶禽流感肺炎

右肺中叶大片实变，其内有空气支气管征，下叶背段见大片状模糊阴影

 

图5　右肺中叶及下叶禽流感肺炎

右肺中叶及下叶背段大片实变，其内有空气支气管征，部分为磨玻璃样、斑片状模糊影

 

图6　双肺多叶禽流感肺炎

右肺中叶、下叶及左肺舌叶弥漫分布斑片状模糊阴影，肺野透亮度减低

3.1　流行病学及病原学特征

根据目前的数据，并与早前发现的禽流感病毒进行比较，结果显示H7N9是一种更容易传染人的禽流感病毒。此外，对于通常被认为是低致病性的甲型H7禽流感病毒，此次其亚型却导致了人类的严重疾病，这也是首次报道。联合考察报告没有足够的证据表明该病毒发生了人际传播，特别是持续的人际传播[5]。这种新病毒是由H7的HA基因、N9的NA基因以及H9N2病毒的6个内部基因片段组成的重配病毒，之前从未在禽类、人类或任何动物种属中发现过。虽然这三株病毒具有很高的同源性，但与A/Shanghai/1/ 2013相比，A/Shanghai/2/2013和A/Anhui/1/2013的8个基因片段彼此更为相似，而A/Shanghai/1/2013则在多个位点具有独特性。与公共数据库中的其他甲型流感病毒序列相比，与H7N9禽流感病毒最接近的是欧亚低致病性H7N3病毒[1]。经呼吸道传播是人感染禽流感病毒的主要传播途径，食入被病毒污染的食物、接触感染的禽类分泌物或排泄物等也可能被感染，是否经黏膜感染尚不能明确[6]。迄今为止，还没有发现人类之间病毒传播的证据[7-8]。

3.2　检查对象

高危人群包括现阶段主要从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者以及发病前1周内接触过禽类者，表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咳血痰。人感染H7N9禽流感潜伏期一般在7 d之内，怀疑H7N9禽流感的患者或具有以上症状者应先行X线胸部正侧位筛查，阳性者行多层螺旋CT薄层平扫。本组病例根据国家卫生与计划生育委员会发布的《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》中的病例诊断标准进行诊断[2]。

3.3　鉴别诊断

人感染H7N9型禽流感的胸部CT表现需与以下几种疾病进行鉴别。①大叶性肺炎：病原菌多为肺炎双球菌，多发生于青壮年，起病急，咯铁锈色痰为其特征性表现；WBC总数及中性粒细胞明显增高，早期CT表现为磨玻璃或稍高密度影，密度不均，边界模糊；病变发展，表现为肺叶内全部或大部分实变，部分可见支气管气像；经短期抗炎治疗可迅速吸收；细菌学检查有助于诊断[9]。②干酪性肺炎：临床上有长期高热、咳嗽、气急、咯血等症状；CT可表现为肺段或肺叶性实变，可有急性空洞形成，有时可见同侧或对侧经支气管播散的斑片状边缘模糊阴影；经抗结核治疗可吸收或纤维化；痰检发现抗酸杆菌可明确诊断[10]。③流感病毒性肺炎：经常为流行性，早期两肺中下野腺泡结节影，病灶发展可融合成斑片状阴影，边缘模糊，严重时肺段或肺叶实变，内部密度不均，可见含气支气管征；常与腺泡结节及斑片状病灶同时存在；H7N9型禽流感病毒性肺炎X线表现与之相似，鉴别困难，最终确诊需靠实验室检查[11]。④人感染高致病性H5N1禽流感：无论从流行病学史、临床症状及体征、影像学表现等方而，均难以区分这两种疾病，确诊有赖于病毒分离及检测[12]。

综上所述，人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9亚型禽流感病毒引起的一种以发热和咳嗽及肺部炎症为主要表现的新型传染病，呈高度散发，可能经多种途径传播，以老年人为主要发病人群，起病急，发展及恶化快，病死率高。人感染H7N9禽流感的早期诊断非常重要，如何早发现、早诊断对于临床诊疗工作具有非常重要的意义。就整个病程而言，影像学特征与临床表现基本与文献报道肺炎特点相符[13]，影像学表现具有特征性，但无特异性，故不能单凭影像学表现做出诊断。本病的诊断必须结合流行病学、临床表现及病原学检查，同时要充分发挥影像检查的作用。胸部X线片是早期发现不明原因肺炎的主要方法，要充分发挥发热门诊影像检查对严重呼吸道疾病早期检测的作用。由于人感染禽流感病情变化快，需要及时进行胸部X线片检查以了解病情的进展，如病变范围、动态变化、合并症和治疗效果等。对于危重患者，床旁胸部X线摄片是主要的检查方法。SARS的防治经验证明，数字化的影像技术对于提高胸部X线片图像质量、避免交叉感染具有重要价值[14]。

[1]　中国-世界卫生组织.人感染H7N9禽流感防控联合考察组考察报告[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/xwfbh/ 201305/f99108c1f71d4f249fa419d38f94edfe.shtml，2013-05-18.

[2]　国家卫生和计划生育委员会.关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》的通知[EB/OL].http：// www.gov.cn/gzdt/2013-04/11/content_2374926.htm，2013-04-11.

[3]　Wiwanitkit V.Radiologic findings of H7N9 influenza[J].Radiology，2013，269（3）：948-949.

[4]　Marchiori E，Zanetti G，Fontes CA，et al.Influenza A（H1N1）virus-associated pneumonia：high-resolution computed tomography-pathologic correlation[J].Eur J Radiol，2011，80 （3）：e500-e504.

[5]　吴照春，李贤相，汪金生，等.安庆市1例人感染H7N9禽流感病例的流行病学调查[J].职业与健康，2015，31（7）：939-942，946.

[6]　人禽流感专家组.中国高致病性禽流感A/H5N1病毒感染病例临床管理专家共识（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（5）：329-334.

[7]　Wen YM，Klenk HD.H7N9 avian influenza virus-search and research[J].Emerg Microbes Infect，2013，2（4）：e18.

[8]　秦彦珉，梅树江，谢旭，等.深圳市25例人感染H7N9禽流感确诊病例流行病学分析[J].实用预防医学，2015，22 （8）：952-955.

[9]　段承祥，潘纪戍，张火俊.胸部疾病影像鉴别诊断[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010.

[10]　潘纪戍，张国祯，蔡祖龙.胸部CT鉴别诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，2003：43.

[11]　郭启勇.实用放射学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2007.

[12]　Gao HN，Lu HZ，Cao B，et al.Clinical findings in 111 cases of influenza A（H7N9）virus infection[J].N Engl J Med，2013，368（24）：2277-2285.

[13]　Wang Q，Zhang Z，Shi Y，et al.Emerging H7N9 influenza A（novel reassortant avian-origin）pneumonia：radiological findings[J].Radiology，2013，268（3）：882-889.

[14]　马大庆.发挥影像检查在人禽流感诊断中的作用[J].中华放射学杂志，2006，40（3）：230.

Analysis of chest imaging characteristics of human infection with H7N9 avian influenza

SHI Xiao-ping ZOU Zi-yi ZOU Jia-ji ZHANG Mei-shun CHEN Kang-ping
Department of Radiology，People's Hospital of Bolo County in Guangdong Province，Bolo 516100，China

[Abstract]　Objective To analyze the chest imaging characteristics of human infection with H7N9 avian influenza and to provide evidence for clinical reasonable diagnosis and disease evaluation.Methods 20 cases of human infection with H7N9 avian influenza from October 2013 to January 2015 were selected as the research group，chest imaging material and characteristic was analyzed.Results Main chest imaging features included 4 cases of patchy shadows，8 cases of groud-glass opacity，3 cases of consolidation，2 cases of air bronchogram，1 case of reticular changes，2 cases of pleural effusion，1 cases of enlargement of mediastinal and hilar lymph nodes.8 cases of involvement of the bilateral lung and 12 cases of involvement of the single lung.Conclusion Features of chest images of patients with human infection H7N9 avian influenza shows some characteristics with no apparent specificities，which has important significance for clinical timely treatment.

[Key words]　X-ray radiography；Tomography，X-ray computer；Influenza virus

[中图分类号]　R511.7　

[文献标识码]　A　

[文章编号]　1674-4721（2016）01（c）-0061-03

收稿日期：（2015-10-10　本文编辑：祁海文）