·麻醉与疼痛·

侯辉
广东省梅州市人民医院肛肠科，广东梅州　514021

[摘要]　目的探讨开环式微创痔吻合术（TST）和吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗痔病的临床价值。方法选取我院2013年1月～2014年7月收治入院的痔病患者100例作为研究对象，按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，治疗组行TST，对照组行PPH，比较两组的疗效及不良反应。结果治疗组患者平均手术时间、平均住院时间、创面平均愈合时间均明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者术后6、12、24 h疼痛感评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月进行随访，治疗组未发生肛门狭窄和肛门失禁；对照组未发生肛门失禁，2例发生肛门狭窄，肛门指诊示指可通过，出现大便变细，但粪便排出通畅。术后3个月进行随访，两组均无病例复发。结论TST治疗痔病的疗效优于PPH，值得临床推广应用。

[关键词]　开环式微创痔吻合术；吻合器痔上黏膜环切术；痔病

痔是临床上一种多发的肛肠科常见疾病，可发生于任何年龄段，对于Ⅱ度以上的内痔、外痔、混合痔，通常采用手术方式进行治疗[1]，传统的外剥内扎创面开放式术，虽然疗效显著，但该术术后创面常因剧烈疼痛和愈合时间长给患者带来身体和心理上较大痛苦。为减少患者术后的痛苦，本研究采取选择性的痔上黏膜切除吻合术，即开环式微创痔吻合术（TST）治疗混合痔，以期减少创伤、并发症，减轻术后疼痛和愈合时间长给患者带来的痛苦。

1.1　一般资料

本文资料来自于我院2013年1月～2014年7月收治入院的痔病患者100例，在签署知情同意书的基础上，纳入与排除标准符合中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会和中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会于2006年制定的关于Ⅳ度痔病诊断标准的患者；年龄18～75岁，女性患者已婚；无合并严重肝、肾、心、肺、脑、血液系统等疾病。按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，各50例。治疗组男27例，女23例，年龄19～75岁，平均（52±13）岁，病程1～20年，平均（11.5± 2.3）年。对照组男26例，女24例，年龄18～72岁，平均（51±12）岁，病程6个月～22年，平均（11.5±2.1）年。两组患者在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　治疗方法

1.2.1　治疗组　①术前清洁灌肠，手术区备皮，腰麻下取截石位，常规消毒、铺巾。②显露手术视野扩肛，根据痔核的数量选择适合的肛门镜，旋转肛门镜，使拟处理的痔上黏膜处于开环式的窗口内，固定肛门镜。③荷包缝合并牵引：单个痔核于视窗内黏膜下缝合并牵引；两个痔核分别在两处视窗内黏膜下缝合并牵引；三个痔核则选择在视窗内黏膜下层进行分段荷包缝合。荷包缝合的高度一般在齿线上3～4 cm。荷包缝合的深度仅限于黏膜及黏膜下层。④切除黏膜：将旋开的TST吻合器头部沿直肠轴线插入荷包缝合线以上，收紧荷包缝合线并打结，导出缝合线尾端，持续牵拉缝合线，旋紧吻合器，使脱垂的直肠黏膜进入吻合器切割槽内，已婚女性患者需进行阴道指检以明确是否缝住阴道后壁，当吻合器指示针进入击发范围，完成切割和吻合，拔出TST吻合器。⑤检查止血：检查吻合口，如发现出血点或可疑出血点，立即行“8”字缝扎；如两个吻合口之间有缝合线搭桥，则给予剪断，分别结扎两端凸起部分。取出肛门镜。检查被切除的直肠黏膜组织，核对切除黏膜组织的数目与开窗口数目是否对应。放置引流纱条，无菌纱布加压包扎。标本送检病理。

1.2.2　对照组①术前准备、麻醉方式同治疗组。②扩肛并暴露肛管，插入PPH配套的肛管扩张器，取出内栓，显露痔上黏膜，固定肛门镜。③荷包缝合：在半月形肛门镜引导下，于齿线上3～4 cm处直肠黏膜下行环形荷包缝合。④切除黏膜：旋开PPH吻合器，将吻合器抵钉座导入并置于荷包线以上，收紧荷包线并打结，导出缝合线尾端，持续牵拉缝合线，旋紧吻合器，完成切割和吻合，拔出PPH吻合器。⑤检查止血：检查吻合口，有活动性出血的部位行“8”字缝扎止血。取出肛门镜，检查切除黏膜的完整性。放置引流纱条，无菌纱布加压包扎。标本送检病理。

1.3　观察指标

记录两组患者术后疼痛程度及术后创面愈合时间、手术持续时间、住院时间。疼痛评分选择VAS评分方法：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为强烈疼痛。不良反应为术后1个月随访有无肛门狭窄及肛门失禁，术后3个月随访有无复发。

1.4　统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以平均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者手术情况的比较

治疗组患者平均手术时间、平均住院时间、创面平均愈合时间均明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组患者手术情况的比较（）

2.2　两组患者疼痛程度的比较

治疗组患者术后6、12、24 h疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　两组患者疼痛程度的比较（分，）

2.3　两组患者不良反应情况

术后1个月进行随访，治疗组未发生肛门狭窄和肛门失禁；对照组未发生肛门失禁，2例发生肛门狭窄，肛门指诊示指可通过，出现大便变细，但粪便排出通畅。术后3个月进行随访，两组均无病例复发。

痔疮的发病率非常高，在我国约为46.3%[2]，是由于上下直肠静脉丛扩张吻合形成的，对于Ⅲ、Ⅳ度混合痔，手术是最佳治疗方式。PPH术是LONGO于1998年开创的一种痔病手术方式，虽然因疼痛轻及住院时间短等优点而迅速成为痔病外科治疗的主流术式之一，但术后吻合口出血及狭窄、术后肛门失禁、脱出症状恢复不佳等缺点影响了临床进一步推广。传统的外剥内扎手术是建立在“静脉曲张”观点上形成的手术方式[3]，临床治疗效果显著，但对患者肛门的正常功能带来严重影响，且疼痛感强烈，术后愈合速度慢，并发症较多。在悬挂、断流等观点的基础上，形成了TST术。通过特制吻合器，切除齿线上段2 cm的黏膜及下层组织，吻合断端，使移位、脱垂的肛门组织悬吊、牵拉，从而恢复正常的生理解剖位置，有效缓解核脱出的多种病症。同时，切断痔供给动脉，在手术2周左右，病灶萎缩，降低了出血概率[4]。TST术最大限度地保留了患者正常肛垫结构，有效恢复肛门排便功能，减少肛门失禁、肛门狭窄等病症发生。约在齿状线上方1.5 cm处进行肠吻合[5-8]，此处感受神经非常少，可减少对黏膜层及肛门皮肤的损伤，大大降低术后疼痛感，减少并发症的发生，创伤小、恢复快，有利于促进伤口愈合[9-11]。本文研究证实，治疗组患者平均手术时间、平均住院时间、创面平均愈合时间均明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者术后6、12、24 h疼痛感显著轻于对照组（P＜0.05）；术后1个月进行随访，治疗组未发生肛门狭窄和肛门失禁；对照组未发生肛门失禁，2例发生肛门狭窄，肛门指诊示指可通过，出现大便变细，但粪便排出通畅。术后3个月进行随访，两组均无病例复发。相比于传统的外剥内扎术，TST术对患者的创伤更加微小，患者术后疼痛感较轻，疼痛原因[12]是手术过程中的牵拉所导致的胀痛感、不适感，具有消失快、持续时间短等特点。

综上所述，TST治疗混合痔临床效果显著，能显著减轻患者术后疼痛感，有效缩短术后愈合时间。

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Clinical effect comparison of tissue-selecting therapy stapler and procedure for prolapse and hemorrhoids with stapler in the treatment of haemorrhoids

HOU Hui
Department of Anorectum，People's Hospital of Meizhou City in Guangdong Province，Meizhou 514021，China

[Abstract]　Objective To explore the clinical value of tissue-selecting therapy stapler (TST) and procedure for prolapse and hemorrhoids with stapler (PPH) on treating hemorrhoids.Methods From January 2013 to July 2014，100 patients with hemorrhoids admitted into our hospital were selected and divided into treatment group and control group by random number table.In the treatment group，TST was used，while in the control group，PPH was adopted.The therapeutic effect and adverse reaction were compared.Results In the treatment group，the average operative time，hospital stay at average，and mean wound healing time was greatly shorter than that in the control group respectively，with statistical differences(P＜0.05).Pain sensation 6，12，and 24 h after surgery in the treatment group was lower than that in the control group respectively，which displayed a statistical difference (P＜0.05).Follow up visits were carried out one month after surgery，there was no stricture of anus or anal incontinence occurred in the treatment group.In the control group，no anal incontinence was found，but two cases were presented with stricture of anus.Index finger could pass through in digital rectal examination.The shape of stool became fine，and could be defecated smoothly.After 3 months follow up visits，no case was recurred between two groups.Conclusion Effect of TST on treating hemorrhoids is superior to that by PPH，which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words]　Tissue-selecting therapy stapler；Prolapse and hemorrhoids with stapler；Hemorrhoid

[中图分类号]　R657.1+8　

[文献标识码]　A　

[文章编号]　1674-4721（2016）01（c）-0043-03

[作者简介]　侯辉（1979-），广东梅州人，本科，副主任医师

收稿日期：（2015-07-22　本文编辑：王红双）