·临床研究·

刻丽芬
沈阳市第四人民医院呼吸内科，沈阳　110000

[摘要]　目的探讨简化肺栓塞严重性指数（sPESI）及联合检测的生化标志物在肺栓塞严重性及预后评价中的价值。方法选取2011年3月～2013年3月在我院进行治疗的肺栓塞患者154例，筛选其中主要终点事件和次要终点事件，应用sPESI对患者进行评估、检测患者血液生化指标和影像学，探讨各种指标在肺栓塞严重性及预后评价中的价值。结果sPESI、B型钠尿肽≥514 pg/ml、超敏肌钙蛋白I≥0.1 μg/L为主要终点事件的影响因素，sPESI为次要终点事件的影响因素。结论在肺栓塞短期预后评价中，sPESI、B型尿钠肽、超敏肌钙蛋白I是优秀的评价指标，能反映肺栓塞整体风险；在肺栓塞长期预后评价中，sPESI具有较高的价值，可被融合进肺栓塞的综合风险评价中。

[关键词]　肺栓塞；简化肺栓塞严重性指数；B型钠尿肽；超敏肌钙蛋白I

肺栓塞是目前临床上发病率较高，患者致死率较高的疾病，院内死亡患者中约有10%与肺栓塞有关[1]。研究证实，患者死亡主要发生在大面积及次大面积的肺栓塞[2]。目前临床上对肺栓塞的溶栓治疗以及治疗评估仍缺乏统一标准，主要表现：①在对肺栓塞评估仅建立在对肺栓塞的范围和严重程度上，而忽略了对患者基础以及整体状态评估；②对次大面积栓塞的治疗及预后的评估仍缺乏衡量标准；③现行对肺栓塞导致的右心功能障碍及血流动力学评定指标过多，且部分指标主观性太强，阳性预测值过于低下，给临床工作带来诸多不便[3]。为此本研究采用简化肺栓塞严重性指数（sPESI）联合生化标志物和影像学检查对肺栓塞患者预后进行评估，探讨联合检测的效果。

1.1　一般资料

选取2011年3月～2013年3月在我院进行治疗的肺栓塞患者154例，其中男81例，女73例，年龄32～88岁，平均（56.4±11.7）岁，住院时间8～28 d，平均（14.5±4.2）d。主要终点事件共18例，其中死亡8例，休克8例，机械通气3例，心肺复苏1例。随访时间82～676 d，平均（341.7±89.5）d。随访中共24例患者死亡，原因包括心血管疾病（9例）、恶性肿瘤（9例）、脑出血（4例）。

排除标准：①患者疑为肺栓塞但无CTPA等影像学检测或经检查不能确定为肺栓塞者；②再发性肺栓塞者；③伴腓动脉高压患者；④行溶栓或抗凝治疗的患者。

1.2　检查以及评定方法

①sPESI：该指标包括年龄＞80岁、慢性肺疾病以及心力衰竭史、恶性肿瘤史、脉率≥110 /min、血压＜100/40 mmHg、氧饱和度＜90%共6个指标，符合每项指标则记为1分，否则为0分，其中符合任何一项指标皆为高危[4]。患者危险分层选用美国心脏病协会对肺栓塞大面积及次大面积专家共识（2011年版）中的分层标准划分：大面积栓塞表现为在排除患者容量不足的情况下测得收缩压＜90 mmHg的情况＞15 min，次大面积栓塞则表现为患者右室功能障碍或心肌损害者但血流动力学正常；心电图检查表现为新发生的前间壁ST段抬高或压低以及T波倒置，并右束支传导阻滞；血液生化检查：肌钙蛋白I（cTnI）＞0.4 ng/ml，肌钙蛋白T（cTnT）＞0.1 ng/ml，N端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）＞500 pg/ml，B型钠尿肽（BNP）＞90 pg/ml[5]。血流动力学正常且无上述表现者为非大面积栓塞。②血液生化检查：患者入院后24 h内于清晨抽取空腹静脉血进行检查。应用免疫比浊法测定D-二聚体，仪器选用CA-7000型全自动血凝分析仪（日本美康公司），试剂盒来自北京威士达医疗有限公司，参考值为＜550 μg/L（90%分位）。采用免疫抑制法检测CKMB，仪器为CHEMIX-800（日本美康公司），参考值＜5.0 ng/ml；采用免疫荧光法测定超敏肌钙蛋白I（hs-TnI）和BNP，仪器应用ADVIA Centaur CP型全自动免疫化学发光分析仪（德国西门子公司）及原厂试剂盒检测，hs-TnI的参考范围为0～0.1 μg/L，BNP的参考范围为0～125 pg/ml。

1.3　检测因素

检测因素包括年龄、脉率、基础疾病（心肺疾病、恶性肿瘤等）、血压、sPESI、cTnI、cTnT、hs-TnI、BNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、D-二聚体、氧饱和度及影像学检查（CT和彩超）。主要终点事件是指患者在院内出现心肺复苏、机械通气、休克和死亡等；次要终点事件为患者在2年内出现死亡。

1.4　统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，采用t检验对连续变量进行分析，分类变量应用卡方检验，对符合正态分布参数应用ROC曲线筛选出具有高价值参数，从中分析最佳分界值，根据最佳分界值将连续变量转化为二分类变量，主要终点危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，次要终点危险因素分析单变量分析后直接采用COX生存函数进行多变量回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　患者主要终点事件ROC曲线下面积、最佳分界值及单变量风险比值

主要事件中sPESI、CK-MB、BNP、hs-TnI、D-二聚体、CT和超声与无主要终点事件组间存在显著差异（P＜0.05）；因D-二聚体面积过小而被排除后，对剩余上述指标进行多因素Logistic回归分析得出，sPESI、BNP≥514 pg/ml、hs-TnI≥0.1 μg/L为主要终点事件的影响因素（表1、表2）。

表1　患者主要终点事件ROC曲线下面积、最佳分界值及单变量风险比值

表2　患者主要终点事件的多因素Logistic回归分析

2.2　患者次要终点事件ROC曲线下面积及COX回归模型分析

ROC曲线分析得出，次要终点事件中sPESI和年龄与非次要事件差异有统计学意义（P＜0.05）；对上述因素应用COX回归分析得出，sPESI为次要终点事件的影响因素（表3）。

表3　次要终点事件ROC曲线下面积及COX回归模型分析

目前临床上对肺栓塞患者预后的相关评估并无统一标准，一般认为，对肺栓塞患者预后的影响主要与栓塞严重程度以及患者机体的基础情况有关。有研究发现，1个月内出现死亡肺栓塞患者的死亡原因主要与肺栓塞导致的相关并发症有关，而在治疗3个月后出现的死亡的原因则是主要由患者基础疾病导致[6]。也有研究认为，影响肺栓塞的因素主要为患者基础状态及包括年龄、慢性阻塞性肺疾病、心衰、肿瘤等初始疾病，其中慢性阻塞性肺疾病是肺栓塞患者长期死亡的最佳预测因素[7-9]。

本研究选用sPESI作为对肺栓塞严重性以及预后的指标，其内容包括患者年龄、脉搏、血压、血氧饱和度等反映患者基础状态的因素，还包括对心肺疾病、肿瘤等基础疾病评定。sPESI对评价全因死亡具有极高的阴性预测值，能够达到99%准确性。本研究显示，sPESI是肺栓塞患者主要终点事件的影响因素，且其不受血液生化指标及影像学检查的影响，能够作为影响肺栓塞短期时间的独立因素。而在次要终点事件COX回归分析发现sPESI是唯一影响因素，说明sPESI不仅能反映肺栓塞的整体风险，在患者短期预后评估具有重要作用，而且是所有指标中对长期预后评价最有效的方式。但有研究发现，其在评估中短期预后的阳性预测值仅为25%左右，故不能作为进行常规溶栓的指标，只能作为辅助判定指标[10]。

脑钠肽以往主要应用在心衰的辅助诊断及心衰严重程度评估上。目前，较多研究认为，其能较为敏感和准确地对右心功能进行评估，因而可以通过对肺栓塞导致右心室张力升高进行评估，间接对肺栓塞进行危险程度分层。研究发现，BNP不仅在血流动力学出现异常的肺栓塞患者中水平较高，且其能在患者发生血流动力学异常之前较为敏感地反映患者状态，故其较各类辅助检查更能较早地反映患者短期预后[11-12]。而肌钙蛋白是反映心肌损伤最为特异和敏感的标志物，目前已经作为肺栓塞的危险分层的指标。有研究发现，超敏肌钙蛋白可以作为肺栓塞患者1个月出现的不良事件预测指标，并且与患者死亡具有显著相关[13-16]。本研究发现，hs-TnI与BNP均为患者住院期间发生主要终点事件的独立危险因素，可以作为患者短期预后指标。

综上所述，sPESI不仅能反映肺栓塞短期的预后风险，且在长期预后同样也具有评估价值。而hs-TnI 和BNP则可以作为肺栓塞短期预后风险的优秀指标，与sPESI联合检测能增加评估效果。

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Evaluation values of simplified pulmonary embolism severity index combining with biochemical markers on pulmonary embolism severity and prognosis

LIU Li-fen
Department of Respiratory Medicine，the Fourth People's Hospital of Shenyang City，Shenyang 110000，China

[Abstract]　Objective To discuss the evaluation values of simplified pulmonary embolism severity index combined with biochemical markers on pulmonary embolism severity and prognosis.Methods 154 patients with pulmonary embolism treated in our hospital from March 2011 to March 2013 were selected，and primary endpoints and secondary endpoints were sieved.The severity index of applying simplified pulmonary embolism was evaluated，and blood biochemical parameters and images were tested in order to explore values of each index on the pulmonary embolism severity and prognosis.Results sPESI，BNP≥514 pg/ml，and hs-TnI≥0.1 μg/L was influence factor of primary endpoints respectively，and only sPESI was considered as an influence factor of secondary outcome event.Conclusion In short-term prognosis evaluation of pulmonary embolism，sPESI，BNP，and hs-TnI are excellent evaluation indexes，and can reflect the overall risk of pulmonary embolism.However，in long-term prognosis evaluation，sPESI is the only one at a higher value and can be integrated into a comprehensive risk evaluation of pulmonary embolism.

[Key words]　Pulmonary embolism；Simplified embolism severity index；B-type brain natriuretic peptide；Hypersensitive troponin I

[中图分类号]　R563.5　

[文献标识码]　A　

[文章编号]　1674-4721（2016）01（c）-0037-03

[作者简介]　刘丽芬（1981-），女，硕士，主治医师

收稿日期：（2015-09-10　本文编辑：王红双）