邓　亮　　范昭豪　　李淑芳　　劳武健
广东省佛山市顺德区伦教医院内一科，广东佛山　528308

[摘要]目的了解社区人群对糖皮质激素、非甾体抗炎药物胃肠道损害的了解程度，为推广社区健康教育提供依据。方法采取整群抽样方法，对2014年10月佛山市顺德区伦教街道某大型小区的人群进行问卷调查，共调查1200人次，并对问卷调查结果进行统计分析。结果共发放调查问卷1200份，回收有效调查表1168份，其中男性560份，女性608份。所有有效调查人群中，曾服用糖皮质激素者14例（1.2％），无长期服用＞1个月者。知晓糖皮质激素胃肠损伤者62例（5.3％），其中男性23例（4.1％），女性39例（6.4％）。不同性别的糖皮质激素胃肠损伤知晓率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高学历人群中糖皮质激素胃肠损伤知晓者45例（9.2％），低学历人群知晓者17例（2.5％）。不同学历的糖皮质激素胃肠损伤知晓率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有有效调查人群均曾服用非甾体抗炎药，长期服用＞1个月者42例（3.5％），主要为防治心脑血管疾病、治疗骨关节疾病。知晓非甾体抗炎药物胃肠损伤者85例（7.2％），其中男性34例（6.1％），女性51例（8.4％），不同性别的非甾体抗炎药物胃肠损伤知晓率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高学历人群知晓NSAIDs胃肠损伤者64例（13.1％），低学历人群知晓者21例（3.1％）。不同学历的非甾体抗炎药物胃肠损伤知晓率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论相对于糖皮质激素，社区人群非甾体抗炎药物使用率较高，部分中老年人需长期服用；相对予高学历人群，低学历人群的胃肠损害知晓率较低，需对患者加强健康宣传教育，避免胃出血、消化性溃疡、消化道穿孔等副作用。

[关键词]糖皮质激素；非甾体抗炎药物；问卷调查；糜烂性胃炎；消化性溃疡

非甾体类抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）广泛应用于各种急慢性疼痛如头痛、咽痛、牙痛、骨节痛、神经痛、肌肉痛、痛经等，门诊用量较大。许慧健等[1]的研究显示，2004年～2006年，广西北海市医院NSAIDs消耗金额逐年增加，用药频度（defined daily doses，DDDs）排名前两位的是阿司匹林、尼美舒利。因其干扰前列腺素E2（PGE2）合成，导致胃黏膜局部血流减慢，同时黏液分泌减少，胃黏膜保护作用下降，在胃酸持续刺激下，可导致胃黏膜损伤甚至出血、溃疡、穿孔形成。糖皮质激素（glucocorticoids，GC）主要用于自身免疫性疾病、过敏性疾病、严重感染、抗休克等，其可刺激胃酸、胃蛋白酶分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，进而诱发加剧胃炎、胃糜烂、胃十二指肠溃疡、上消化道出血甚至穿孔。在消化内科临床工作中，部分糜烂出血性胃炎、消化性溃疡、甚至消化道穿孔患者具有近期口服NSAIDs或GC史，且并未采取任何保护胃肠黏膜措施。本研究对社区人群NSAIDs、GC胃肠损害知晓率进行调查，旨在为健康知识宣教提供依据。

1.1　一般资料

本研究采用整群抽样方法对2014年10月佛山市顺德区伦教街道某大型小区人群进行问卷调查，纳入标准：①18岁≤年龄≤80岁；②思维清晰，逻辑正常；③具有完全行为能力。排除问卷调查不配合者。问卷调查采用现场面对面调查方式，由工作人员逐一向研究对象耐心解释问卷内容并由研究对象进行回答。共发放调查问卷1200份，回收有效调查表1168份，其中男性560份，女性608份；高中以上学历488名，高中以下学历680名；年龄18～76岁，平均（42.0±6.5）岁。

1.2　研究方法

采用匿名问卷调查方法进行，研究小组自行设计《非甾体抗炎药物、糖皮质激素社区人群胃肠损害调查表》，包括性别、年龄、工作、文化程度（分高中以上学历及高中以下学历）。问卷内容包括：①您知晓NSAIDs有哪些吗？②您曾经服用过去痛片、退热片、阿司匹林、贝诺酯、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、安乃近、保泰松、尼美舒利、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、洛索洛芬、美洛昔康、萘普生、消炎痛、复方感冒药吗？③如果有服用，服药时间是否＞1个月？④如果有服用，服药后有无胃肠不适，如胃部灼热感、胃痛、反酸、排黑便？⑤您知道这类药物可导致如胃炎、消化道出血、消化道穿孔等胃肠损伤吗？⑥您知晓GC有哪些吗？⑦您曾经服用过地塞米松片、泼尼松、泼尼松龙、氢化可的松吗？⑧如果有服用，服药时间有没有＞1个月？⑨如果有服用，服药后有无胃肠不适，如胃部灼热感、胃痛、反酸、排黑便？⑩您知道这类药物可导致如胃炎、消化道出血、消化道穿孔等胃肠损伤吗？问卷调查结束后回收问卷调查表，剔除不完整调查问卷，共回收1168份有效问卷。

1.3　统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　不同性别GC胃肠损伤知晓情况的比较

在所有有效调查人群中，曾服用GC者14例（1.2％），其中因哮喘、慢性喘息性支气管炎发作期控制服用12例，因痛风性关节炎短期服用2例；无长期服用超过1个月者。知晓GC胃肠损伤者62例（5.3％），其中男性23例（4.1％），女性39例（6.4％）。不同性别的知晓率比较，差异无统计学意义（χ2＝3.09，P＝0.08）（表1）。

表1　不同性别GC胃肠损伤知晓情况的比较[n（％）]

 

与女性组比较，*P＞0.05

2.2　不同学历GC胃肠损伤知晓率的比较

高中以上学历知晓GC胃肠损伤者45名（9.2％），高中以下学历知晓GC胃肠损害者17名（2.5％），两组比较差异有统计学意义（χ2＝25.54，P＝0.00）（表2）。

表2　不同学历GC胃肠损伤知晓率的比较[n（％）]

 

与高中以下学历组比较，*P＜0.05

2.3　不同性别NSAIDs胃肠损伤知晓率的比较

所有入选患者均曾服用NSAIDs，长期服用＞1个月者42例（3.5％），主要为防治心脑血管疾病、治疗骨关节疾病。NSAIDs胃肠损伤知晓者85例（7.2％），其中男性34例（6.1％），女性51例（8.4％）。不同性别比较，差异无统计学意义（χ2＝2.32，P＝0.13）（表3）。

表3　不同性别NSAIDs胃肠损伤知晓率的比较[n（％）]

 

与女性组比较，*P＞0.05

2.4　不同学历NSAIDs胃肠损伤知晓率的比较

高中以上学历知晓NSAIDs胃肠损伤者64例（13.1％），高中以下学历知晓NSAIDs胃肠损害者21例（3.1％）。不同学历间比较，差异有统计学意义（χ2＝42.33，P＝0.00）（表4）。

表4　不同学历NSAIDs胃肠损伤知晓率的比较[n（％）]

 

与高中以下学历组比较，*P＜0.05

非甾体类抗炎药物是临床广泛使用的解热、镇痛、抗炎、抗风湿药物的总称，包括水杨酸类（阿司匹林）、苯胺类（扑热息痛）、吲哚衍生物及类似物（吲哚美辛、舒林酸）、丙酸类（布洛芬、萘普生）、选择性环氧合酶-2抑制剂（塞来昔布、美洛昔康）、吡唑酮类衍生物（保泰松）、灭酸类（双氯芬酸钠）等。胃肠黏膜存在环氧合酶-1（COX-1），其能够催化花生四烯酸合成PGE2，而NSAIDs可抑制COX-1，从而干扰PGE2合成，导致胃黏膜局部血流减慢，同时黏液分泌减少，胃黏膜保护作用下降，在胃酸持续刺激下，导致胃黏膜损伤甚至出血、溃疡、穿孔形成。GC作用广泛复杂，人体自身分泌的GC主要影响正常物质代谢过程，药理剂量应用除影响物质代谢外，还有抗炎、免疫抑制和抗休克等作用，临床主要用于自身免疫性疾病、过敏性疾病、严重感染、抗休克等。其可刺激胃酸、胃蛋白酶分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，进而诱发加剧胃炎、胃糜烂、胃十二指肠溃疡、上消化道出血甚至穿孔[2]。GC还可以抑制上皮细胞再生和肉芽组织形成，使溃疡修复减慢，从而抑制溃疡的恢复[3]。GC还能够抑制磷脂酶A2，减少花生四烯酸合成，进而减少体内前列腺素，使胃黏膜保护作用下降[4]。据估计，全球每天有3000～4000万患者应用NSAIDs，其中60岁以上的老人超过40％[5]。NSAIDs在我国的药品生产中仅次于抗感染药物，应用也十分广泛。由于医疗水平的不断提高、人口的老龄化以及大多NSAIDs属于非处方药等原因，使得NSAIDs的使用成倍增加。有研究显示，在服用NSAIDs的人群中，因消化性溃疡出血而住院的人数随年龄增大而增大，尤其是在75岁以上的人群中，该比率达到40％，其他不良反应的发生也呈同样趋势[6]。研究显示，在8478例病例对照试验中，合并使用NSAIDs和口服GC的患者发生消化道溃疡的相对风险是对照组的4.4倍，而单用口服GC患者的相对风险仅为对照组的1.1倍，同时服用两种药品比单用任何一种药品发生消化道溃疡的概率大15倍[7]。

在本院消化内科工作中，每年因服用NSAIDs而导致出血糜烂性胃炎及消化性溃疡的患者数量并不少。在本院普通外科的消化道穿孔修补手术中，使用NSAIDs及GC患者占一定比例。谢建翔等[8]统计了南京医科大学第一附属医院2003年～2012年全院上报的137例因NSAIDs导致不良反应，其中胃肠道反应17例，占12.4％，考虑部分患者离院而出现不良反应未上报，实际不良反应应远大于该数字。贾国青等[9]统计了北京顺义区医院消化科2006年3月～2011年3月收治的365例上消化道出血住院患者，其中发病前曾服用NSAIDs患者190例，占52.1％。刘志英等[10]报告了2例眼科患者因使用GC治疗3～4 d后出现上消化道大出血。Chang[11]的研究显示，对围产期孕妇使用GC除对胎儿大脑发育有影响外，尚可显著增加孕妇自发性胃肠道穿孔风险，可见因使用GC和NSAIDs导致胃肠损害在临床工作中并不少见。

阿司匹林因可抑制血小板聚集、能够预防心脑血管疾病而被广泛应用，部分患者需同时使用阿司匹林、氯吡格雷，进而加重了消化道出血风险。有研究通过对236例缺血性心脏病患者的胃镜筛查发现，服用小剂量阿司匹林者的胃黏膜病变率为48.4％，显著高于非使用者的13.0％[12]。幽门螺杆菌感染及合用其他NSAIDs、GC可加重急性胃黏膜损害[13]，同时长期服用小剂量阿司匹林是导致小肠黏膜损害出血的一个重要因素，Iwamoto等[14]的研究显示，在181例不明原因消化道出血患者中，小肠溃疡45例，回顾性分析发现，在因小肠溃疡、小肠黏膜糜烂导致的出血患者中，小剂量阿司匹林使用率为64.3％，NSAIDs使用率为75.0％。

本调查结果显示，目标人群中NSAIDs的接触率达100％，主要在于退热药及感冒药物复方制剂中含有该药物，而GC人群使用率较低，且以短期使用为主。本研究中，这两类药物的胃肠损害知晓率均很低，知晓GC胃肠损伤者62例（5.3）％，知晓NSAIDs胃肠损伤者85例（7.2％），可见预防社区NSAIDs及GC胃肠损害工作任重而道远。

如何针对GC及NSAIDs胃肠道损害进行预防是广大医务工作者需要进行思考的问题。首先临床医师需要严格掌握GC和NSAIDs的适应证，避免长疗程服用；在NSAIDs选择方面，应综合患者的经济条件和病情，尽可能选择高选择性COX-2抑制剂。在开始使用前需进行健康教育，使患者了解GC和NSAIDs的不良反应，如发生不适需要及时就诊。GC主要导致胃酸及胃蛋白酶分泌过多，使用制酸剂可对抗其副作用。使用制酸剂同时能减少胃酸分泌，进而减少因服用NSAIDs导致黏膜保护力下降的胃刺激作用。Yachimski等[15]建议使用口服质子泵抑制剂来减少胃肠不良反应和预防上消化道出血；对于既往有胃肠道出血及溃疡病史的人群，建议合用黏膜保护剂增强黏膜保护效果。为减少药物对胃肠的损害，建议避免空腹服药，尽可能在餐时或餐后服药。

本研究结果显示，不同性别人群对GC及NSAIDs胃肠损害的知晓率比较，差异无统计学意义。受教育程度较高的人群对GC及NSAIDs胃肠损害的知晓率明显高于受教育程度低人群，其可能原因是接受较高教育程度者能接触到各种媒体从而主动或被动了解相关知识。目前，移动互联网发展迅猛，健康教育机构可采用微信、微博等新媒体技术进行健康宣教，从而提高健康教育效率。

综上所述，由于人群对NSAIDs及GC胃肠损害的知晓率低，且NSAIDs接触率高达100％，因此，急需医务人员、健康教育机构、媒体从业人员进行相关知识的健康宣传教育。如需服用这类药物，应采取合适的方法来减轻其胃肠道损害，避免发展为消化道大出血、消化道穿孔甚至更严重的并发症。

[1]许慧健，梁燕.北海市医院2004年至2006年非甾体抗炎药的用药分析[J].实用医技杂志，2007，14（17）：2277-2278.

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[15] Yachimski PS，Farrell EA，Hunt DP，et al.Proton pump inhibitors for prophylaxis of nosocomial upper gastrointestinal tract bleeding：effect of standardized guidelines on prescribing practice[J].Arch Intern Med，2010，170（9）：779-783.（收稿日期：2015-10-29本文编辑：祁海文）

DENG Liang FAN Zhao-hao LI Shu-fang LAO Wu-jian
Department of the First Internal Medicine,Lunjiao Hospital of Shunde District of Foshan City in Guangdong Province, Foshan 528308,China

[Abstract] Objective To get known the awareness degree of gastrointestinal injury caused by glucocorticoid and nonsteroidal anti-inflammatory drugs（NSAIDs）by community population in order to provide a basis for popularizing community health education. Methods By cluster sampling in October 2014,1200 people were surveyed of some community,Lunjiao street of Shunde district in Foshan city.The outcome of these surveyed questionnaire was statistically analyzed. Results There were 1200 questionnaires delivered in total,and effective ones were 1168 in recycle.In male,there were 560 cases,while the rest was female.Among these effective cases,14 people once were given glucocorticoid,accounted for 1.2％.No one was given the glucocorticoid more than one month.There were 62 people who knew the gastrointestinal injury caused by glucocorticoid,and the awareness rate was 5.3％,the males were 23 case（4.1％）, and the female were 39 cases（6.4％）.There was no significant difference in the awareness rate of the gastrointestinal injury caused by glucocorticoid between the different gender（P＞0.05）.Among these 62 people,45 ones from high educational background knew the gastrointestinal injury caused by glucocorticoid,and the awareness rate was 9.2％,while in low educational background,there were only 17 ones,and the awareness rate was 2.5％.There was significant difference in the awareness rate of the gastrointestinal injury caused by glucocorticoid between the different educational background（P＜0.05）.Among these effective surveyed people,all of them was given NSAIDs.There were 42 people who took these drugs for more than one month,accounted for 3.5％.These NSAIDs were mainly used for prevention and treatment of cardiovascular and cerebrovascular diseases and osteoarticular diseases.There were 85 people who knew the gastrointestinal injury caused by NSAIDs,and the awareness rate was 7.2％,the male were 34 cases（6.1％）,and the female were 51 cases（8.4％）.There was no significant difference in the awareness rate of the gastrointestinal injury caused by NSAIDsbook=158,ebook=164between the different gender（P＞0.05）.Among high educational background population,there were 64 ones who knew the gastrointestinal injury caused by NSAIDs,and the awareness rate was 13.1％.In low educational background,21 people knew that,and the awareness rate was 3.1％. There was significant difference in the awareness rate of the gastrointestinal injury caused by by NSAIDs between the different educational background（P＜0.05）. Conclusion Compared with glucocorticoid,usage rate of NSAIDs in community population is higher,and some of the elder need to take for a long time.In comparison with high educational background people,the awareness rate of gastrointestinal injury in people of low educational background is lower,which needs to intensify health promotion and education aiming at avoiding side effects like gastrorrhagia,peptic ulcers and gastrointestinal perforation,etc..

[Key words] Glucocorticoid;Non-steroidal anti-inflammatory drugs;Questionnaire survey;Erosive gastritis;Peptic ulcer

[基金项目]广东省佛山市科技局医学类科技攻关项目（201308278）

[中图分类号] R977.1　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0157-04