李海泉
广东省郁南县人民医院麻醉科，广东郁南　527199

[摘要]目的探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年骨科患者术后认知功能的影响。方法选取我院2014年10月～2015年6月收治的118例行骨科手术的老年患者作为研究对象，采用随机数字表法将所选患者分为研究组和对照组，各59例，研究组采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，对照组采用全身麻醉。综合比较两组患者术后苏醒时间、拔管时间、应答时间、术后精神状态及认知功能障碍发生率。结果研究组患者苏醒时间、拔管时间、应答时间分别为（29.3±4.6）、（30.6±4.1）、（31.7±3.9）min，均短于对照组（P＜0.05）；研究组患者术后4、12、24 h精神状况均优于对照组（P＜0.01）；术后各阶段研究组患者认知功能障碍发生率均低于对照组（P＜0.05）。结论全身麻醉联合硬膜外麻醉可有效减轻老年骨科患者术后的认知功能障碍，优于单纯全身麻醉。

[关键词]全身麻醉；硬膜外麻醉；老年；骨科手术；认知功能障碍

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指麻醉手术后患者持续存在的记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时可能伴有社会活动能力减退[1]。POCD病因尚未完全明确，其可能与麻醉方式的选择、手术类型、手术刺激的大小、年龄、酒精作用、术前的ASA分级、器官功能情况、教育背景、既往病史等相关[2]。骨科手术创伤大，手术时间长，术中失血较多，患者POCD的发生率较高，对患者的生活质量造成严重影响[3-4]。本研究以我院收治的118例行骨科手术的老年患者为研究对象，旨在探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年骨科患者术后认知功能的影响。

1.1　一般资料

选取我院2014年10月～2015年6月收治的118例行骨科手术的老年患者作为研究对象，入选标准：①患者年龄≥60岁；②患者同意参与本次研究，并签署知情同意书；③根据美国麻醉医师学会病情分级，患者病情≤Ⅲ级；④排除恶性肿瘤、精神疾病及严重肝肾功能障碍患者。采用随机数字表法将118例患者分为研究组和对照组，每组59例。研究组包括男性患者31例、女性28例，年龄60～84岁、平均（71.3±12.6）岁，体重42～61 kg、平均（55.1±8.9）kg，行股骨骨折切复内固定术18例，膝关节置换术21例，髋关节置换术20例。对照组包括男性29例，女性30例，年龄60～79岁、平均（70.4±11.9）岁，体重41～62 kg、平均（54.7±8.2）kg，行股骨骨折切复内固定术21例，膝关节置换术19例，髋关节置换术19例。两组患者性别比例、年龄、体重、手术类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有临床可比性。

1.2　方法

研究组：采用全身麻醉复合硬膜外麻醉，常规禁食、禁水，入手术室监测生命体征。患者取侧卧位，于L2～3椎间隙行硬膜外穿刺置管，给予2％利多卡因试验剂量3 ml，确定导管进入硬膜外腔后，注入0.375％罗哌卡因维持麻醉平面于T10以下；全身麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3.0～4.0 μg/kg、顺阿曲库铵2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，3 min后气管插管行机械通气，应用0.375％罗哌卡因硬膜外注入联合静脉微量泵注入异丙酚3～6 mg/（kg·h）维持麻醉，维持麻醉间断追加顺阿曲库铵2～4 mg维持肌松。

对照组：单纯采用全身麻醉，常规禁食、禁水，入手术室监测生命体征。诱导剂量：咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3.0～4.0 μg/kg、顺阿曲库铵2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，3 min后气管插管行机械通气，使用静脉微量泵注入异丙酚4～10 mg/（kg·h）维持麻醉，间断追加顺阿曲库铵2～4 mg维持肌松，根据手术刺激调整剂量。

1.3　疗效评价标准

精神状态评价采用简易精神状态量表（MMES）：对患者定向力、即刻记忆、注意和计算、语言、回忆能力等方面进行评价，满分30分，分数在27～30分为正常，分数＜27分为认知功能障碍。

1.4　统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（％）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者苏醒时间、拔管时间、应答时间的比较

研究组患者苏醒时间、拔管时间、应答时间均短于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1　两组患者苏醒时间、拔管时间、应答时间的比较（min，±s）

2.2　两组患者术前，术后4、12、24 h MMES评分的比较

两组患者术前MMES评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者术后4、12、24 h的MMES评分均高于对照组（P＜0.01）（表2）。

表2　两组患者术前，术后4、12、24 h MMES评分的比较（分，±s）

2.3　两组患者术后4、12、24 h认知功能障碍发生率的比较

术后各阶段研究组患者认知功能障碍发生率均低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3　两组患者术后4、12、24 h认知功能障碍发生率的比较[n（％）]

POCD是指患者术后短期内出现的各种中枢神经系统症状，主要表现为意识、认知、定向、睡眠、抽象思维以及记忆力等方面的功能紊乱，老年患者发生率较青年人高[5-6]。骨科手术创伤较大，术后易出现认知功能障碍，表现为术后精神欠佳、认知能力障碍、记忆受损等[7]。范珊珊等[8]的研究指出，POCD持续时间不等，术后一周以内发生的为早期POCD，表现为记忆力减退和注意力不集中等，术后数周和数月发生的为长期POCD[9]。刘川鄂等[10]的研究结果表明，MMES评分可有效反映手术患者的术后认知功能情况，评价科学合理，在临床被广泛应用。现有的研究普遍认为，POCD可能与手术类型、手术刺激的大小、年龄、酒精作用、患者器官功能情况、既往病史等相关，全身麻醉、硬膜外和局麻等不同麻醉方式对认知功能的影响无差别，围术期短暂的脑水肿和血-脑脊液屏障的破坏与全身炎症反应相关，手术和手术创伤引起的炎性反应，具有更加重要的意义[11-12]。麻醉药物可减少脑血流量，导致脑缺血，促使神经细胞凋亡，引起POCD的发生。农镓祯等[13]的研究指出，与全身麻醉比较，全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年骨科患者的血流动力学指标无明显影响，可明显减少全身麻醉药物用量，缩短苏醒时间、拔管时间，降低老年骨科患者POCD发生率，同时硬膜外麻醉通过抑制手术区域神经元兴奋，阻滞神经传导，减少手术应激反应[14]。老年患者应加强手术前后的心理调节，增强患者对手术的耐受性。因此本研究中分别采用单纯全身麻醉和全身麻醉联合硬膜外麻醉，旨在探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年骨科患者术后认知功能的影响，结果表明，研究组患者术后苏醒时间、拔管时间、应答时间均明显短于对照组（P＜0.05）；两组患者术前精神状况比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者术后4、12、24 h精神状况优于对照组，认知功能障碍发生率低于对照组（P＜0.05），与章放香等[15]的研究结果一致，证明全身麻醉联合硬膜外麻醉可有效减轻患者术后的认知功能障碍，麻醉效果好，适用于老年骨科患者，术后苏醒快、精神状态好、并发症少。

综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉可有效减轻患者POCD，明显缩短拔管时间和苏醒时间，优于单纯全身麻醉，值得临床推广应用。

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LI Hai-quan
Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Yunan County in Guangdong Province,Yunan 527199,China

[Abstract] Objective To investigate the effects of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly orthopedic patients. Methods 118 cases of elderly orthopedic patients in our hospital from October 2014 to June 2015 were randomly divided into research group and control group,each were 59 cases.The research group were received general anesthesia and epidural anesthesia.The control group were received general anesthesia.The postoperative recovery time,extubation time,response time,postoperative mental state and cognitive dysfunction incidence rate were compared. Results The postoperative recovery time,extubation time and response time of research group was respectively（29.3±4.6）,（30.6±4.1）,（31.7±3.9）min,which was shorter than that of control group respectively（P＜0.05）.Postoperative 4,12,24 h,mental state of research group was better than that of control group respectively（P＜0.01）.The cognitive dysfunction incidence rate of research group was lower than control group（P＜0.05）. Conclusion General anesthesia combined with epidural anesthesia can effectively reduce postoperative cognitive dysfunction in elderly orthopedic patients.It′s better than general anesthesia alone.

[Key words] General anesthesia;Epidural anesthesia;Elderly;Orthopaedic surgery;Postoperative cognitive function

收稿日期：（2015-07-14本文编辑：王红双）

[中图分类号] R614.2　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0109-03