低钠盐显著减少心血管病高危人群发病和死亡风险

文图/《中国当代医药》主笔  潘 锋

     在全球范围内，过量摄入食盐导致每年300万人死于卒中、心脏病和相关疾病，其中五分之四来自中低收入国家，近一半人年龄在70岁以下，在全球187个国家中有181个国家的居民平均食盐摄入量超过世界卫生组织建议的每天5克的标准。北京大学医学部临床研究所武阳丰教授与澳大利亚乔治全球健康研究院Bruce Neal教授共同领导研究团队，在日前巴黎举行的欧洲心脏病学年会（ESC 2021）上报告了代盐和中风研究（SSaSS）结果，研究发现服用含钾代盐可显著降低卒中、主要心血管事件和全因死亡率，相关论文以“低钠盐对心血管事件和死亡的影响”为题同步发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。马萨诸塞州总医院朱莉 R. 因戈尔菲格（Julie R. Ingelfinger）在同期杂志上发表评论文章称：这项研究的结果令人感到惊喜，如果这一策略是可行的，那么低钠盐可能会对中国乃至其他地方的公共健康产生重大影响。

显著减少高危人群心脑血管事件风险

　　武阳丰教授介绍说，吃盐过多导致了大量的高血压患者，高血压又进一步导致卒中、心脏病以及过早死亡的频发。中国是传统高盐饮食国家，中国千百年来形成的饮食习惯和饮食文化使许多人很难改掉高盐饮食的习惯和口味，历年的全国营养调查数据显示，与世界上多数国家相比我国居民钠摄入量偏高而钾摄入量偏低，因此低钠盐尤为适合我国人群，通过把普通食盐换成低钠盐可以挽救中国乃至全球数百万人的生命。

　　2004年武阳丰教授团队就针对我国北方五省市农村地区608例心脑血管疾病患者做过低钠盐干预试验，2007年又在西藏地区给藏族高血压人群换用低钠盐，结果都显示出了明显的降压效果。“降压效果是明确的，但人体是复杂系统，长期食用低钠盐有怎样的健康风险，能否减少严重心血管病甚至死亡事件的发生，在当时仍缺乏覆盖大规模人群、较长期食用的研究证据。”武阳丰说。

　　武阳丰教授介绍，SSaSS研究中采用的低钠盐含有约75%的氯化钠和25%的氯化钾，是一种低钠高钾的食盐代替品。由于高钠和低钾摄入都与血压升高以及发生卒中、心脏病的风险相关，因此低钠盐可以同时发挥减钠降压和增钾降压的“双重降压”作用。但既往虽然已知低钠盐可以降低血压，可是直到今天人们对低钠盐给卒中、心脏病及死亡所带来的影响并不十分清楚。

　　SSaSS研究在我国河北省、辽宁省、宁夏回族自治区、山西省和陕西省五省10县的600个村庄开展，由河北省疾病预防与控制中心、中国医科大学、宁夏医科大学、长治医学院和西安交通大学协助北京大学医学部和澳大利亚乔治健康研究院共同完成，该研究从2014年起至2021年止，历时6年，共纳入约21 000名有卒中史或年龄＞60岁且血压未控制的高血压患者作为研究对象。之所以选择中国北方农村地区，一是相比南方北方吃得比较咸，二是农村老人居住相对稳定并且多以居家做饭为主。研究中给随机进入干预组的研究对象免费发放了足够的低钠盐，满足所有家庭烹饪和腌制食物的需求，而随机进入对照组的研究对象则继续使用普通食盐，每隔半年对受试者做一次随访。在平均近5年的随访中有大约3000人新发卒中，与食用普通盐的对照组相比，使用低钠盐的干预组人群卒中风险降低了14%，总心血管事件风险即合并卒中及心脏病发作降低了13%，过早死亡的风险降低了12%。

　　“我们研究发现真正的高钾血症患者其实不多，多数人是患肾病后才发生高钾血症。对于这些肾功能下降甚至肾衰症状的患者，很多元素都出现代谢异常，包括一些服用降压药的人群，他们能不能吃低钠盐一定要根据具体病情，由专业的医生给出个性化的判断。”武阳丰教授说。

　　武阳丰教授认为，SSaSS研究结果表明低钠盐不仅是有效的而且也是安全的，我国应出台相关政策，大力鼓励食盐生产商和零售商生产和销售低钠盐。广大消费者特别是高血压患者应考虑使用低钠盐来代替普通食盐进行烹饪、调味和腌制食物，只要在做饭时将厨房里的普通食盐换成低钠盐，就可以显著降低罹患卒中、心脏病的风险，降低全因死亡风险。

国际万人队列研究印证SSaSS

     2021年美国心脏学会年会（AHA 2021）期间，哈佛陈曾熙公共卫生学院马媛等人关于钠钾摄入量与心血管事件的万人队列研究结果公布，并于11月13日同步在线发表于NEJM。该研究通过对六个前瞻性队列的24小时尿钠和尿钾排泄量与心血管事件的相关性分析，证实高钠摄入与低钾摄入与心血管事件风险升高相关。这一结果与武阳丰教授等完成的SSaSS研究结果相互印证，共同证实了减少钠摄入、增加钾摄入在降低心血管事件风险方面的重要性。

     武阳丰教授介绍，马媛等人的研究包括了美国和欧洲的6个队列，以24小时尿钠、尿钾排泄量作为评估钠钾摄入量的指标并分析了其与心血管病风险的关系。研究人员共收集了10 709人的数据，参与者平均年龄51岁，54%为女性。在平均8.8年的随访期间，有571人发生了各类心血管病事件，包括致死和非致死的冠心病和卒中，发病率为5.9/1000人年。分析结果表明在调整多项混杂因素后，在24小时尿钠排泄量介于每天2000毫克至每天6000毫克，折合食盐摄入量大约每天5克至15克范围内，24小时尿钠排泄量与心血管病事件发生风险呈显著正相关；24小时尿钾排泄量则相反，与随访期间心血管病事件发生风险呈显著负相关；二者的比值（钠/钾比值）与随访期间心血管病事件发生风险呈显著正相关。24小时尿钠排泄量每增加1000毫克，大约相当于每天多摄入2.5克食盐，心血管病事件发生风险增加18%；24小时尿钾排泄量每增加1000毫克，心血管病事件发生风险则降低18%。

　　武阳丰教授认为，该项研究最重要的意义在于推翻了此前一些同类观察性队列研究的分析结果。2014年国际多家顶级期刊发表的多项研究显示，基线24小时尿钠排泄量与心血管病事件发生风险呈J型关系，即尿钠排泄少的人和排泄多的人的发病风险均高，这些结果对医学界和公众产生了很大的影响，也使得全世界减盐防控慢性病的行动受到一定的影响。马媛等人的这项研究采用更为精准的暴露测量，更加严格的分析方法对美国和欧洲多个知名队列随访数据进行了合并分析研究，不仅否定了所谓的J型曲线，而且也间接表明世界卫生组织推荐每天食盐摄入量不超过5克或钠摄入量不超过2000毫克是正确的。

临床获益证据令人信服

　　中国工程院院士、中国医学科学院阜外医院心内科高润霖教授对SSaSS研究做了点评。高润霖院士指出，钠摄入过多是引发高血压的一个重要病因，早已被国内外大量研究所证实，通过减盐减少钠摄入也早已被世界卫生组织列为三个预防慢性病的最佳措施之一，但现实生活中由于饮食习惯等原因，世界上大多数人口摄入的钠都远超生理需要量，这也是高血压及其相关疾病在全世界流行不衰难以控制的一个重要原因。钾代用盐（俗称“低钠盐”）的原理是在普通食盐中混入一定比例同样具有咸味的氯化钾，从而减少氯化钠普通食盐的摄入。低钠盐可降低钠摄入从而降低高血压相关的卒中、心血管事件和死亡风险，但其有效性长期以来缺乏大型临床试验的支持。SSaSS研究正是在这一背景下在我国北方5省10县600个村庄开展的超大型整群随机对照试验，目的是评价长期食用低钠盐减少卒中、主要心血管病事件和降低全因死亡的效果和安全性。

　　在研究中纳入的20 995名心血管病高危人群中73%有卒中病史，其余则为60岁以上伴有未控制的高血压或收缩压＞160 mmHg者，男女各半，平均年龄65岁，基线平均血压154/89 mmHg，近80%正在使用降压药物。在平均4.7年的随访期间发生全因死亡4172例，与使用普通食盐组相比使用低钠盐组致死和非致死卒中减少14%，主要心血管病事件减少13%，全因死亡减少12%。此外，低钠盐组心血管病死亡和非致死性急性冠脉综合征也显著减少，研究期间累计监测到可疑高钾血症313例，但两组间比较无差异。

     高润霖院士认为，含钾代用盐的降压作用早已被国内外众多严格的随机对照干预试验所证实，但其能否长期使用、安全性如何、能否带来减少主要心脑血管病事件的临床获益、特别是因其中含有一定比例的氯化钾是否会增加高钾血症等问题，一直没有令人信服的证据，这也极大地限制了代用盐的推广，SSaSS研究的结果终于让人们对上述疑问有了明确的认识。SSaSS研究设计严格，样本量充足，观察时间长，事件数目多，有独立的终点评价委员会和数据安全监查委员会把关，结果可靠。但唯一的遗憾是没有能够抽血检测每个研究对象的血钾，仅从新农合就诊或随访问询获得高钾血症数据，因此低钠盐是否增加高钾血症风险仍有待进一步研究。但全因死亡率显著下降且下降幅度与心脑血管病事件接近，说明即使有高钾血症发生低钠盐的总体安全性仍然是好的，获益大于风险。

　　“SSaSS研究证明了代用盐可以显著减少心血管病高危人群的卒中等主要心脑血管病事件和全因死亡，且未发现严重不良事件，应大力推广。”高润霖院士说。

推广低钠盐是有效的健康管理方式

　　1982年、1992年、2002年三次中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国居民食盐摄入水平一直居高不下，尤其是在北方地区冬季寒冷漫长需大量用盐保存食物，逐渐形成了当地人的饮食口味。2002年我国在31个省、自治区、直辖市进行居民营养与健康的综合调查，结果显示居民平均每天烹调用盐约12克，超过世界卫生组织的推荐量的2倍多。与此同时，近年来我国居民心脑血管疾病导致的疾病负担不断攀升。《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，随着社会经济的发展，国民生活方式的变化，尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，居民不健康生活方式日益突出，心血管病危险因素对居民健康的影响越加显著，心血管病发病率仍持续增高，估计全国有血压正常高值人数为4.35亿人。

     在“2021第十九届中国心脑医学大会”高血压管理的特殊问题—盐与高血压专场讨论会上，武阳丰教授做了题为“低钠盐在我国现阶段作为控盐血压管理的策略可行吗？”的报告，武阳丰教授在报告中介绍，减少人群钠盐摄入量主要是两个途径，一是少吃，包括减盐健康教育，发放盐勺，食品加工企业强制或自愿减盐，通过技术创新提升盐的味道等；二是寻找替代品如低钠盐，可推广的减盐降压策略需具备有效、安全、可行三个条件。

　　武阳丰教授说，第一各条件是低钠盐要有效，基本思路是“减钠加钾”。大量研究都证实钠可以升高血压，因此可以通过减少食盐中钠的含量来达到降压的目的，具体做法是在食盐中混入具有咸味但不含钠的物质如MgCl等。根据钾可以升血压的原理，通过增加食盐中钾的含量可达到降低血压的目的，具体做法是在食盐中混入一定比例的KCl。荷兰的一项纳入100例55～75岁的高血压患者使用低钠盐的研究发现，随访24周时可观察到较为明显的血压下降。2019年全球发表的有关低钠盐作用的多个研究都表明，使用低钠盐后收缩压和舒张压都有较为明显的下降。

     2006年发表了来自我国台湾地区学者进行的关于低钠富钾代用盐的整群随机对照试验研究结果，研究人员将一所退伍军人疗养院的5个厨房随机分为两组，其中干预组厨房使用富钾代用盐，成分是49％氯化钠，49％氯化钾和2％其他添加剂，对照组厨房使用普通盐，成分是99.6％氯化钠和0.4％其他添加剂，共有1981名研究对象纳入研究，平均随访31个月。结果显示，富钾盐干预组降低了约41％的心血管疾病死亡风险，干预组与对照组相比各年龄组期望寿命均有所增加，且干预组的老人在心血管疾病住院治疗费用上比对照组的老人平均减少了每年约426美元。这一研究证明减少食盐摄入并补充钾的摄入不仅能够降低血压水平，还能进一步而减少心血管疾病所导致的死亡。

　　武阳丰教授说，第二个条件是低钠盐要安全，使用低钠盐的风险主要是因为增加了钾的摄入可能发生高钾血症风险，高钾血症可诱发严重心律失常并与死亡率增高有关，因此低钠盐要回答的第二个问题是使用低钠盐是否安全，是否有增加高钾血症的风险，是否会导致严重的临床不良结局。

　　武阳丰教授介绍，健康人群的血钾处于稳态水平，主要靠肾脏进行调节；人体摄入的钾约90％经肾脏排泄，其余通过消化道和汗液排出体外。有研究表明，健康人肾脏最大钾排泄率可达到每天15.6克，而人们日常摄入量在每天3.2克以下，中国人平均不足1.7克。对于每天需要吃多少钾目前国际上没有钾的人体需要量资料，也没有规定的最大摄入量，仅根据人群实际摄入量并考虑心血管病防治需求提出了目标摄入量。世界卫生组织建议每天3.5克，美国推荐每天4.7克，欧洲推荐每天3.5克，中国推荐每天2.6克。有关低钠盐的副作用研究发现，1976年至今全世界累计报告因使用低钠盐导致高钾血症的个案总计15例，无一例死亡，除一例29岁女性外其余全部都有明确的基础性疾病且多数人并发多种疾病。

　　武阳丰教授说，第三个条件是低钠盐是否可行，是否有需求，是否有政策支持，是否可获得企业的支持，居民是否买得起，能否接受。2017年，中国明确提出了减盐计划。国务院印发的《国民营养计划（2017-2030）》提出，到2030年实现全民人均每日食盐摄入量降低20%的目标。《中国居民膳食指南》也提倡清淡饮食习惯，少吃高盐和油炸食品。2019年，党中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，提出了健康中国建设的目标和任务，其中明确提出要实施合理的膳食行动，鼓励全社会参与减盐、减油、减糖，研究完善盐、油、糖包装标准。中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，我国居民家庭减盐取得成效，居民家庭人均每日烹调用盐降至9.3克，与2015年相比下降了1.2克，但与世界卫生组织一直建议的成人每日摄入食盐不要超过5克相比仍有较大差距。武阳丰教授强调，已有足够的证据显示高血压与高盐、肥胖等因素相关，把厨房里的调味料换成低钠盐是成本最低效果最显著健康管理方式，也是推进健康中国落实减盐策略的重要抓手。（封面图为北京大学医学部临床研究所武阳丰教授）