规范筛查和精准诊断有助提高乳腺癌患者生存率

——“天津国际乳腺癌大会”在天津举行

文图/《中国当代医药》主笔  潘 锋

　　由中国抗癌协会、天津市抗癌协会主办，天津医科大学肿瘤医院、国家恶性肿瘤临床医学研究中心承办的“天津国际乳腺癌大会”6月25—27日在天津举行，来自国内外乳腺癌领域的专家学者聚焦乳腺肿瘤基础研究、临床诊治的前沿热点和发展趋势，围绕乳腺癌精准医学策略、转化医学、病理研究、影像诊断、综合治疗、多学科协作等进行了深入的学术交流。大会主席、天津市抗癌协会理事长、天津医科大学肿瘤医院院长郝继辉教授在开幕致辞中说，乳腺癌是中国女性第一高发恶性肿瘤，严重威胁女性生命健康。2000—2015年我国女性乳腺癌发病率由31.90/10万上升至45.29/10万，年均增长率达到3.3%，显著高于全球乳腺癌发病增长速度，亟需在筛查防控和精准诊疗方面探索有针对性的乳腺癌诊疗策略。

筛查提高乳腺癌早诊率

　　大会名誉主席、中国工程院院士、国家恶性肿瘤临床医学研究中心主任、天津市肿瘤研究所所长郝希山教授做了题为“乳腺癌”的主题报告。

　　郝希山院士介绍说，进入21世纪恶性肿瘤已成为人类第一死因，2020年全球乳腺癌新发病例高达226万例，超过了肺癌的220万例，乳腺癌成为全球第一大恶性肿瘤且发病率仍在持续增长。目前欧美国家通过规范化、标准化的乳腺癌筛查已将乳腺癌的早期发现率提升至85%，其中通过筛查发现的占比超过20%，乳腺癌5年生存率超过90%。世界卫生组织指出，群体筛查加上早期规范治疗乳腺癌正在成为可以治愈的疾病，规范化筛查是实现乳腺癌早诊早治，提高患者生存率的重要途径。

　　郝希山院士介绍，2017年发表的一项研究显示，中国城市地区女性乳腺癌的发病例数和死亡例数分别是农村地区的2倍和1.8倍，其中城市地区发病率最高的出现在60岁年龄组，这也与美国的发病趋势存在一定差异。由于缺乏适合我国国情和乳腺癌发病特征的乳腺癌筛查指南，目前中国乳腺癌早期发现率不足20%，而通过筛查发现的比例更不及5%，因此，探索有中国特色的乳腺癌筛查模式有着十分重要的现实意义。

　　郝希山院士说，我国高度重视乳腺癌筛查工作，分别在城市和农村开展了乳腺癌和宫颈癌的“两癌”筛查项目，其中2008—2009年开展的城市地区乳腺癌筛查项目覆盖全国30个省市，实际筛查人数达398 184人；2009—2011年开展的农村地区乳腺癌筛查项目覆盖全国31个省市，实际筛查人数达828 530人。这些筛查项目总共筛查122.6万人，确诊乳腺癌患者654例，其中筛查发现的早期（0+Ⅰ期）乳腺癌占42.45%，而临床就诊的0+Ⅰ期乳腺癌占17.1%，筛查确诊的乳腺癌患者分期早、肿瘤小、淋巴结转移少，乳腺癌筛查项目证实通过实施群体筛查可以提高发现早期乳腺癌比例2.48倍，有助于改善患者治疗效果和远期生存。此外，2008—2010年我国在天津、北京、沈阳、南昌和肥城五个城市开展了多中心、三种技术手段同步互盲的乳腺癌群体筛查研究，项目筛查覆盖33 234人，检出乳腺癌102例，筛查检出的早期（0+Ⅰ期）乳腺癌比例为55.56%，是非筛查就诊比例的3.2倍。这也是国内首次对三种筛查方法的效果进行全面评价，为进一步优化乳腺癌筛查策略提供了数据支撑。根据多年开展的筛查项目我国学者还对乳腺癌筛查项目及卫生经济学进行了评价，结果发现2010年时40~64岁女性采用乳腺触诊与乳腺超声每两年一次的并联筛查策略“符合成本效果”；2016年时40~64岁女性采用乳腺触诊与乳腺X线每两年一次的并联筛查策略“符合成本效果”。

　　郝希山院士说，新中国成立以后我国乳腺癌的防治进展比较迅速，以天津市为例，20世纪80年代乳腺癌5年治愈率只有30%，到2000年已经达到70%，目前天津肿瘤医院的乳腺癌5年治愈率达到90%，这种疗效的大幅度提升关键在于早期发现早期治疗。

遵循指南筛查乳腺癌

　　郝希山院士说，中国抗癌协会和天津医科大学肿瘤医院牵头开展了多项中国女性乳腺癌筛查项目，在大样本乳腺癌流行病学调查、疾病筛查和统计分析基础上联合发布了《中国女性乳腺癌筛查指南》，结合我国当前经济社会发展实际水平，基于从筛查起始年龄、筛查方法、筛查成本三方面因素，对45~69岁一般风险女性推荐进行每2年一次规律性乳腺X线筛查。指南还提出对于来自乳腺癌高危家族且明确携带乳腺癌相关突变基因的女性，建议自35岁开始每年进行一次乳腺核磁共振检查。对于无早发乳腺癌家族史或不携带有乳腺癌致病性遗传突变的其他乳腺癌高风险女性，建议40~44岁每年进行一次乳腺超声筛查，当乳腺超声筛查阳性时建议补充乳腺磁共振检查；45岁后推荐每年一次乳腺X线联合乳腺超声筛查，当乳腺X线及乳腺超声筛查均阳性时建议补充乳腺磁共振检查。

　　郝希山院士介绍说，由于乳腺癌具有明显的家族聚集性，5%~10%是由于易感基因致病性胚系突变所致，结合既往筛查工作我国成功建立了中国乳腺癌高危人群风险预测模型。目前国际上的乳腺癌筛查风险预测模型主要是基于流行病学危险因素进行乳腺癌风险评估，随着精准医学的发展研究人员发现基因突变因素对于提高预测模型准确性具有重要作用，考虑基因因素的Cuzick-Tyrer模型由此诞生。中国人群BRCA1/2突变与欧美人群存在显著差异，在突变频率方面，乳腺癌高危人群中中国人群BRCA1/2突变频率为14.4%，低于欧美人群的46.2%；在突变分布上，欧美人群BRCA1突变更常见，中国人群BRCA2突变更常见；在新发突变方面，中国人群约40%的BRCA1/2突变位点在现有国际通用数据库中没有报道。我国科学家自主研发的乳腺癌六基因检测试剂盒，检测基因由BRCA1/2扩展至6个基因，乳腺癌高危人群基因突变者检查率由14.4％增加至23.7％。

　　郝希山院士介绍，天津医科大学肿瘤医院（天津市肿瘤医院）是首批国家恶性肿瘤临床医学研究中心，在乳腺癌领域展开了长期的探索。20世纪70年代后医院就建立了覆盖400万居民的人群肿瘤发病、死亡监测系统，获得全部59种恶性肿瘤连续20年的发病死亡数据，建立了大样本全流谱的肿瘤流行病研究队列。这些数据质量指标达到并优于WHO标准并先后连续四次在WHO出版的世界权威医学刊物《Cancer Incidence in Five Continents》发表，产生了重要的国际影响。前任IARC主席Dr. D. M. Parkin认为天津市肿瘤登记报告系统是“亚洲仅有的几个能够对肿瘤患者进行随访的肿瘤发病死亡监测系统之一”。

病理诊断指导精准治疗

　　天津医科大学肿瘤医院付丽教授做了题为“病理医生谈乳腺癌的治疗效果预测”的报告，从分子分型、浸润性导管癌非特殊型和特殊类型乳腺癌三个方面介绍和分析了病理诊断对临床治疗的指导和预测效果。

　　付丽教授介绍，影像学诊断属于无创诊断，病理诊断属于有创诊断，在组织学诊断方面病理医生首先要明确是否肿瘤，诊断明确后要进一步明确是浸润性癌还是原位癌，并要继续细分是导管原位癌还是小叶原位癌。导管原位癌又有很多亚型，每种亚型的发展趋势和发展成浸润性癌的潜能和可能性都不相同；小叶原位癌有普通性和变异性之分，其生物学行为也各不相同。病理报告上癌组织的分布范围、大小、累及程度，是否有脉管（癌栓）侵犯等都要有所体现，以帮助临床医生更好地选择治疗方案。以乳腺癌为例，术中做保乳时发现切除的保乳标本的切缘有癌细胞，病理科医生就要对其进行定性，是浸润性癌还是导管内癌，还要进行定位，绘图或在打印的照片上标记出癌的位置和范围，还要做半定量报告，如果是导管内癌要报告其管腔的最大径，如果是浸润性癌时则要报告病灶的最大径。手术医生会根据病理报告和图示的定位进行局部扩大切除，并将扩大切除的这部分组织做好标记后再次送病理进行快速诊断。如果诊断结果癌是阴性则保乳成功，如果不是阴性则需要继续进一步局部扩大切除或根据具体情况改为根治手术。

　　付丽教授介绍，分子病理诊断是病理医生在组织病理诊断的基础上，选择有代表性的肿瘤组织进行相关标志物的免疫组织化学染色，根据阳性细胞的百分比、着色强度等染色结果进行病理分子分型诊断，临床医生可根据分子分型报告为患者制定精准的术后辅助治疗方案。目前，乳腺癌分子分型病理诊断正在临床得到越来越多的应用，其相关诊断和治疗指南也多次更新。从2011年开始根据雌激素受体（ER）、孕激素受体（PgR）、人类表皮生长因子受体2（HER2）及肿瘤细胞增殖指数（Ki67）4种标记物的免疫组化染色结果，将乳腺癌分为四种分子分型即Luminal A型、Luminal B型、HER2型和三阴性乳腺癌。付丽教授强调，临床治疗离不开病理诊断，病理诊断是金标准，精准的病理诊断是精准治疗的基石和关键，是判断预后的最有利依据。

乳腺癌诊疗“天津模式”

　　郝继辉教授说，传统的乳腺癌诊断和治疗往往包含在普通外科中，难以实现针对乳腺癌患者的诊断、全周期治疗、后期康复的全流程管理，也难以满足患者精准化、个体化诊疗需求和达到提高乳腺癌患者生存率的目标。天津医科大学肿瘤医院经过多年探索，开创了以“单病种、多学科、一体化”为特色的乳腺癌诊疗模式。首先是强调“单病种”的专业性，结合当前乳腺癌诊治需求进行专业细分，把乳腺癌相关科室从大的肿瘤、影像、病理等科室中独立出来，确保为乳腺癌患者提供针对性的专科服务。二是强调“多学科”，乳腺癌是临床上治疗方法最多、治疗过程较为复杂的实体肿瘤之一，医院形成了我国目前唯一拥有集基础研究、筛查、诊断、手术、内科、乳房再造、康复于一体的乳腺癌综合诊治研究中心，影像、病理、手术、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗、内分泌治疗等多学科专家密切配合，为患者整体诊疗提供全方位支持。三是实现“一体化”，乳腺癌患者从接受首次治疗开始接触的就是乳腺肿瘤专业医生，检查也是在目前全国唯一的“乳腺影像诊断科”进行，病理诊断由全国唯一的“乳腺病理研究室”完成，如需要手术医生会根据每位患者的不同情况，充分考虑乳腺癌患者治病同时对形体和心理治疗的特殊需求制定根治性手术、保乳手术、乳房再造手术等方案。对于局部晚期以及复发转移性乳腺癌患者可实施包括化放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗在内的全身性综合治疗，经过治疗的患者还可以在医院独有的专业乳腺康复师指导下进行系统的康复和恢复性锻炼。医院还拥有强大的基础研究团队开展乳腺癌基础研究和分子分型研究，能够独立承接全国性乳腺癌筛查项目，为患者量身提供“防筛诊治康”一体化服务。

　　郝继辉教授认为，整体提升乳腺癌患者生存数据一方面要通过筛查聚焦早诊早治，另一方面要促进全国乳腺癌诊疗水平的同质化发展。在每年定期举办全国乳腺癌规范化专业学习班的基础上，医院相继开启了乳房再造、乳腺影像等公益项目，通过开展长期、定点、双向的医生培训和患者教育，协助技术薄弱地区的基层医院填补乳腺癌诊疗空白，规范乳腺癌筛查与早诊，切实提升受帮扶医院及周边辐射地区的乳腺癌诊疗水平，实现基层医疗机构服务的同质化、一体化，有效提高乳腺癌早诊早治率，更好地满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，助力实现健康中国宏伟目标。

　　郝继辉教授说，乳腺癌作为天津医科大学肿瘤医院的优势学科，将在强劲发展的同时继续带动其他学科良好发展，争取在“十四五”期间打造一批高峰学科，促进消化道肿瘤、甲状腺肿瘤、胸部肿瘤等学科的发展。技术创新是引领学科发展的必要条件，是推进创新发展的必要武器，医院将在技术创新上给予更多的投入，引进更多高端精密设备，保证技术领域“做精做细”。医院还将吸引更多的优秀学科带头人和基础研究人才，通过人才、技术、平台与学科建设全面提升医院诊疗能力和水平。

乳房再造科普教育基地成立

　　为了贯彻健康中国战略，推动建设精准、常态的肿瘤科普教育新模式，中国抗癌协会发起，中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会、中国抗癌协会整形外科专业委员会共同创建了“中国抗癌协会乳房再造科普教育基地”。6月26日，首批16家“中国抗癌协会乳房再造科普教育基地”授牌仪式暨基地专家委员聘任仪式在天津举行，科普教育基地旨在推动更加精准、常态的乳房再造知识科普，让更多女性重塑完美人生。科普教育基地项目由中国科协科普部指导，中国抗癌协会发起创建，是落实健康中国“癌症防治行动”的重要举措之一。中国抗癌协会名誉理事长郝希山院士，中国抗癌协会整形外科专业委员会主任委员周晓教授，中国抗癌协会乳房再造科普教育基地专家委员会主任委员尹健教授为16家基地授牌并颁发证书。

　　尹健教授表示，乳腺癌治疗是一个综合治疗过程，外科手术治疗是重要的手段之一，如何兼顾肿瘤治疗与术后形体完整，保障术后生活质量与自信成为中国乳腺外科医生要考虑的重要问题。一项2017年对我国110家年乳腺癌手术超过200例医院的调查显示，全乳切除术后乳房再造率仅为10.7%，而同期另一项多中心调查显示全乳切除术后有乳房再造意愿的患者比例达35.1%，因此急需培养专业技术队伍和提高公众对乳房再造的认知。

　　尹健教授介绍，中国抗癌协会乳房再造科普教育基地将邀请众多乳腺外科、整形外科专家进行富有科学性、趣味性、体验性的常态化肿瘤防治科普宣教活动，配合科普教育基地设立图书角、科普讲座、科普直播、图书赠阅等活动，为青年医师搭建医学科普能力展示与提升平台，科普教育基地有望帮助医师和患者做好乳腺癌全病程管理，让患者获得更高的生活质量。

　　中国抗癌协会科普部部长、科普专委会主任委员支修益教授表示，肿瘤防治是上升到健康中国战略的国家行动，科学普及是实现肿瘤防治的基础，肿瘤防治科普先行。科普教育基地项目落地后将提高患者和家属对疾病的认知，通过常态化的科普工作打造优质的乳房再造科普作品和精品。期待科普教育基地项目能够帮助更多的乳腺外科医师提升自身科普能力，把专业医学知识以通俗易懂的方式传递给广大患者，从而实现精准科普和患者健康有尊严生存的愿景。（封面图为大会名誉主席、中国工程院院士郝希山教授）