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人体最大的跗骨是跟骨。临床中最常见的跗骨骨折类型是跟骨骨折，占跗骨骨折的60%左右，约占全身骨折的2%；临床上85%～90%的跟骨骨折患者属于关节内骨折[1]。跟骨及其周围的生理解剖结构较为复杂，在足跟部周围的软组织相对较薄，血供情况较差，若不能给予患者有效的治疗，会增加相关术后并发症的风险。目前治疗跟骨骨折目前使用频率最高、效果最明确的方式就是切开复位内固定术（ORIF），足外侧L 形切口是该手术最常用的一种入路方式[2]。足外侧L 形切口的主要目的是最大程度暴露术野，尽可能避免破坏术区皮瓣的血液供应。足外侧L 形切口的定位相对容易，且经过术区的重要神经及血管较少，能够清晰地显示和暴露术野。但是此切口存在一定的缺点，主要表现为相关并发症（如术后切口感染、术后切口坏死等）发生率相对较高。随着微创理念和技术的推广，近年来经皮撬拔技术、关节镜辅助技术及跗骨窦微创切口等相关技术在足踝外科临床上广泛应用[3]。外侧横行切口是20 世纪40年代由国外学者首次提出，切口位于跟骨外侧的中点偏上位置，与足底平行，后缘能够延长至跟腱前2 cm 左右，前缘至跗骨窦位置，切口全长约6 cm。其主要优点为是软组织并发症显著减少，疗效良好；缺点是学习曲线漫长，钢板置入困难、固定不牢，复位不良及视野局限等。本研究旨在比较改良外侧横直切口与外侧L 形切口治疗跟骨骨折的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月～2020年2月揭阳市人民医院骨外科收治的46 例跟骨骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组各23 例。对照组中，男14 例，女9 例；年龄23～46 岁，平均（34.5±1.9）岁；Sanders 分型：Ⅱ型13 例，Ⅲ型10 例。研究组中，男12 例，女11 例；年龄24～47 岁，平均（35.5±1.8）岁；Ⅱ型14 例，Ⅲ型9 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者知情且签署知情同意书。

纳入标准：①经X 线片及CT 扫描确诊为跟骨骨折；②属外伤所致。

排除标准：①病理性骨折；②同侧合并足踝部骨折；③合并糖尿病及下肢血管性疾病；④严重精神障碍患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组应用外侧L 形切口治疗。患者实施硬膜外麻醉，保持健侧卧位，应用止血带。纵切口选择跟腱外侧，与外踝中线和外踝尖水平；横切口选择足底与足背皮肤的交接部位，延伸至跟骰关节。将皮肤及皮下组织切开，全厚皮瓣剥离，跟骨外侧壁显露，跟距关节面在肉眼直视下实施复位，复位满意后，选取合适跟骨钢板进行内固定，冲洗切口后，逐层关闭切口并全层缝合皮瓣。

1.2.2 研究组应用改良外侧横直切口治疗。术前准备同对照组，切口起于跟骨结节止于跟骰关节，应用2枚克氏针分别钻入距骨及骰骨将腓骨长短肌腱连同全厚皮瓣牵开，使前方跟骰关节、距下关节面、外侧壁及跟骨结节很好的显露，观察患者跟骨关节面移位并实施复位，复位完成后将跟骨高度及外侧壁进行复位，巾钳及跟骨用双手挤压于跟腱止点部位并向下牵引，复位满意之后将跟骨钢板置于跟骨外侧壁，应用螺钉固定后去除克氏针，冲洗切口后，逐层关闭切口并全层缝合皮瓣。

1.2.3 术后处理两组术后处理相同。患肢抬高、冰敷，常规应用预防感染、脱水药物。麻醉作用消失后即鼓励患者进行患肢足趾主动屈伸活动。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术指标、并发症以及治疗效果。

①手术指标：两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量及切口长度。②并发症：包括皮缘坏死、切口感染、皮肤坏死及内固定外露等。③治疗效果[4]：应用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分进行评定，满分100分，≥90 分为优，70～89 分为良，＜70 分为差。治疗总有效率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关手术指标的比较

研究组手术时间和住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组手术切口长度短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者相关手术指标的比较（

±s）

2.2 两组患者并发症总发生率的比较

研究组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗效果的比较

研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

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3 讨论

跟骨骨折约占跗骨骨折的60%左右，临床治疗的重点及关键是恢复跟骨的正常解剖形态，缓解跟距关节的损伤程度，减少因畸形愈合导致的功能障碍[1]。假如发生跟骨粉碎性骨折，对患者关节面产生影响，骨块移位，如果不能及时复位，随着骨折时间的延长，会导致创伤性关节炎，甚至发生关节融合，影响患者的预后及足部功能[5-6]。目前临床最常用的治疗措施是外科手术，通过手术使距下关节面恢复平整、矫正内外翻畸形，同时恢复跟骨的宽度及高度[7]。实施外科手术治疗的重点之一是手术切口，因跟骨及其周围的生理解剖结构复杂，局部并没有覆盖良好的软组织，故而切口的选择会影响术后并发症发生率、伤口恢复情况以及预后。

跟骨骨折手术常选择外侧L 形切口，因切口较长，会增加患者术后发生切口感染及皮肤坏死的风险[8]。虽然L 形切口较大，但不利于骨折术野的暴露，增加了手术难度[9-10]。跟骨解剖结构较为复杂，具有关节面众多、软组织覆盖不规则等特点，不利于手术操作，增加患者术后并发症（如皮缘坏死、切口感染、切口渗出及内固定外露等）的发生概率[11-12]。张道鑫等[13]研究结果显示，跟骨骨折内固定术后发生皮瓣坏死及切口感染的总发生率为13.6%；Backes 等[14]研究结果显示，跟骨骨折内固定术后切口深部及浅表感染的总发生率为24.6%；本研究中，应用改良外侧横直切口的研究组皮缘坏死、内固定外露、切口感染及皮肤坏死的总发生率为10.3%，低于应用外侧L 形切口的对照组的25.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

张道鑫等[13]认为，跟骨骨折应用外侧横弧形切口治疗，可以很好地避开L 形切口的纵行部分，极大缩短了切口长度，使手术步骤更加简单，显著缩短手术时间，极大降低并发症的发生风险，有效缩短患者的住院时间及康复时间。本研究结果提示，改良外侧横直切口有创伤小、疤痕小及切口短的特点，增加创面的美观，操作简便，术野清晰，使手术简单化，临床成效较为满意[15]。本研究中，研究组切口长度短于对照组，手术时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示研究组手术指标优于对照组。

根据本研究实际操作及参照相关报道可以发现，实施改良外侧横直切口长度约8 cm，始于外踝尖下方1 cm 处，与足底平行且延伸至跟骨前结节，避开足底及皮肤交界位置，切口长度明显缩短，极大减轻创伤，无L 形切口拐角，因此不易出现皮肤坏死；手术部位皮肤弹性相对较强，可以仅翻转近端皮瓣，操作简单，较易掀开皮瓣且在对皮瓣进行牵拉的时候，张力较小；切口起于跟骨结节止于跟骰关节，与L 形切口的横行段比较，横直切口可以清晰暴露术野，更好地显露跟骰及跟距关节，手术医师可以由外而内直视观察关节面情况，进行关节面复位，便于手术的顺利操作，使Gissane 角及跟骨Bohler 角更好地恢复，利于关节面的平整。本研究中，研究组的AOFAS 踝-后足评分高于对照组，提示研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，改良外侧横直切口应用于跟骨骨折中，缩短了住院时间及手术时间，节省了治疗费用，降低了切口感染及皮缘坏死等并发症的发生，值得推广应用。

[参考文献]

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