Article Info

近几年来，伴随微创理念日益深入人心，加上泌尿外科腔镜、手术技巧也日益进展，在处理嵌顿性输尿管上段结石方面的手术方式也日益增多，其中以微通道经皮肾镜取石术、后腹腔镜输尿管切开取石术为主，其应用频率均较高，但关于究竟使用何种手术方式，临床上尚无统一定论。因此，本研究选取我院收治的80例嵌顿性输尿管上段结石患者作为研究对象，旨在明确微通道经皮肾镜与后腹腔镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床效果，以回顾性分析方式，对符合嵌顿性输尿管上段结石纳入标准的病历资料进行分组对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年3月我院收治的80例嵌顿性输尿管上段结石患者作为研究对象，并按治疗术式的不同将患者分为两组，每组各40例。对照组中，男 20 例，女 20 例；年龄 40～65 岁，平均（51.85±3.15）岁；平均结石大小（21.15±3.34）cm；平均嵌顿时间（7.98±1.63）个月。研究组中，男21例，女19例；年龄41～65岁，平均（51.98±3.04）岁；平均结石大小（21.76±3.26）cm；平均嵌顿时间（7.91±1.39）个月；两组患者的年龄、性别分布、结石大小、结石嵌顿时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者的输尿管结石位置均在L4水平以上，结石最大直径在1.5 cm及以上；②造影剂无法通过结石所在部位者；③结石在原位上停留时间在2个月及以上者；④病历资料比较完善者；⑤患者体力状态良好，有手术指征者；⑥本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

排除标准：①输尿管结石同侧存在肾结石者；②其患侧肾功能受损严重，滤过率不足10 ml/min者；③严重脊柱侧弯，其左侧输尿管结石伴发明显脾肿大、右侧输尿管结石伴发明显肝肿大表现者；④合并肾肿瘤、马蹄肾以及其他上尿路畸形表现者；⑤尿路感染未控制者；⑥合并严重肺功能障碍、心脏病者。

1.3 治疗方法

对照组患者采取后腹腔镜手术取石术治疗，其手术方式如下：予以全身麻醉，指导患者保持健侧卧位，在其腋后线的第12肋下取一个2 cm左右长的小切口，以大弯钳将其腰背筋膜钝性分开，而在腹膜后置放自制气囊，完成腹膜后间隙扩张处理；同时，在其腋前线的肋弓下、腋中线髂脊上处分别取小切口作为另外两个操作孔，经此置入操作器械；将背侧肾周筋膜切开，并沿着患者的腰大肌朝向内侧作游离处理，探查到其输尿管结石部位，在结石近端的输尿管，以自制刀片沿结石纵行切开患者输尿管管壁，从管壁上剥离并取出结石，最后留置F5DJ管，以5-0可吸收线对切口进行间断缝合处理，在腹膜后置放引流管，并缝合去穿刺孔，在术后1个月拔出DJ管；

研究组患者采取微通道经皮肾镜取石术治疗，其手术方式如下：予以全身麻醉，先保持膀胱截石位，在患侧输尿管中置入F5～F6输尿管导管，并留置；随后，患者改为俯卧位，在B超引导下，经腋后线第11肋间或者12肋下，对肾中盏或上盏进行穿刺处理，可采取18号肾穿刺针进行穿刺，刺入肾脏集合系统后取出针芯，可见尿液流出，可据此确定其穿刺针刺入肾集合系统。经针鞘将斑马导丝置入集合系统，置入输尿管内，并在肾内盘旋15 cm以上，避免导丝滑脱。退出针鞘，沿着斑马导丝以筋膜扩张器F8～F18进行递增扩张处理，并留置Peel-away鞘作操作通道。在使用筋膜扩张器进行扩张时，应在患侧输尿管导管中持续注入生理盐水，确保肾脏集合系统压力、容量充足。经操作鞘置入输尿管镜，直至肾脏集合系统，探查到结石后，应以钬激光充分击碎结石，予以高压灌注处理后，将结石冲洗出体外。对于合并息肉者，应同时采取钬激光进行切除或烧灼处理，并在输尿管腔内顺行置入F5～F7双J管，随后留置肾造瘘管，可在术后第3～7 d拔除，在术后1个月复诊时，拔除双J管。

1.4 观察指标及评价指标

记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间，统计其平均值；统计两组患者的结石取净率，以输尿管镜复查确定结石是否有遗留；参考视觉模拟评分法（VAS）[1] 评估患者术后24 h的疼痛程度，VAS评分范围是0～10分，最低分0分表示无痛，最高分10分表示剧痛，1～3分表示轻度疼痛，＞3～6分表示中度疼痛，＞6～9分表示重度疼痛；统计两组患者的并发症发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标及术后24 h VAS评分的比较

研究组患者的手术时间、住院时间均短于对照组，术后24 h VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者各项手术指标及术后24 h VAS评分的比较（

±s）

2.2 两组患者结石取净率的比较

研究组患者的结石取净率是100.00%（40/40），高于对照组的90.00%（36/40），差异有统计学意义（χ2 =4.211，P=0.040）。

2.3 两组患者并发症总发生率的比较

研究组患者的并发症总发生率（5.00%）与对照组（7.50%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

嵌顿性输尿管上段结石作为泌尿系统常见病与多发病，因结石被肉芽组织包裹，及时经体外冲击波进行碎石处理，也较难排除，往往需要予以手术干预[2-5] 。鉴于上，笔者在本研究中以分组对照方式比较微通道经皮肾镜取石术、后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的优势与缺陷，为保证结果的可比性，笔者选择直径在1.5 cm以上的结石，排除同侧伴发肾结石者，手术操作为经验丰富的医师完成。

在本研究中，笔者体会到了微通道经皮肾镜取石术在嵌顿性输尿管上段结石治疗中的应用优势：①结石嵌顿所致输尿管壁水肿、炎性狭窄导致梗阻部位及以上的肾积水明显，方便定位、穿刺，而肾盂、肾盏、输尿管上段处于扩张状态，为经皮肾镜的操作创造了空间，操作方便，有利于缩短手术时间[6-9] ；②结石梗阻部位下方比较狭窄部位的结石碎片不容易移位，经高压循环水冲洗，容易冲出结石，提升结石取净率；③经皮肾镜同时处理结石、输尿管病变，优化手术治疗效果[10-12] 。然而，相较于后腹腔镜手术，微通道经皮肾镜手术需要建立经皮、腹膜后通道，不可避免会损伤肾实质，但在游离、切开输尿管时出血量较少，基本上不会造成肾实质直接损伤[13-15] ，安全性较高，可减轻患者术后疼痛，促使其早期康复出院。本研究结果提示，研究组患者的手术时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者的结石取净率（100.00%）高于对照组（90.00%），差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者的并发症总发生率（5.00%）与对照组（7.50%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示研究组患者手术时间、住院时间较短，且结石取净率较高，但两组患者在并发症、术中出血量方面结果较接近，均印证了上述分析，与艾斯卡尔·买提热衣木[15] 的研究结果相一致。而笔者在本研究中从术后疼痛这一新角度研究，发现研究组的术后24 h VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），可见微通道经皮肾镜治疗嵌顿性输尿管上段结石中在手术操作、康复时间、疼痛、结石取净率方面的优势更突出，优于后腹腔镜取石术，值得借鉴。

综上所述，微通道经皮肾镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的效果优于后腹腔镜手术，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]何跃，奉友刚，何俊，等.经皮肾镜微通道气压弹道碎石和输尿管软镜钬激光碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].四川医学，2016，37（3）：329-331.

[2]兰海河，夏勇，魏秀丽，等.微通道经皮肾镜治疗输尿管上段结石与输尿管硬镜碎石效果比较[J].解放军医药杂志，2016，28（11）：76-79.

[3]吴跃，付炼，胡华，等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石体会（附4例报告）[J].检验医学与临床，2016，13（16）：2406-2407.

[4]黄春雨.微创经皮肾镜取石术和单孔后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的对比研究[J].海南医学院学报，2016，22（13）：1454-1457.

[5]黄朝友.经皮肾镜取石术与输尿管镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石疗效比较及对肾功能的影响[J].实用医院临床杂志，2017，14（3）：64-66.

[6]杨文增，崔振宇，安丰，等.输尿管软镜与微通道经皮肾镜在输尿管上段结石治疗中的对比研究[J].中国内镜杂志，2016，22（11）：11-14.

[7]林毅锋，何强，黄典东，等.输尿管镜联合封堵器与斜卧截石联合体位微创经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿性结石比较[J].实用医学杂志，2017，33（13）：2140-2143.

[8]吴铁球，汪志民.输尿管硬镜联合软镜碎石术与微创经皮肾镜取石术处理输尿管上段嵌顿结石的比较[J].中国微创外科杂志，2017，17（11）：970-973.

[9]邹火生，黄裕清，余自强.经尿道输尿管镜碎石和微创经皮肾镜取石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].海南医学，2016，27（17）：2853-2854.

[10]赵树田，屈平保，钱海宁，等.微创经皮肾镜碎石术联合输尿管软镜治疗青年嵌顿性输尿管上段结石效果观察[J].山东医药，2016，56（10）：80-81.

[11]徐伟，郑奇传.后腹腔镜下输尿管切开取石术在输尿管上段结石中的应用及手术技巧探讨[J].实用临床医药杂志，2016，20（13）：115-116.

[12]赵树田，屈平保，钟景琦，等.mPCNL联合输尿管软镜治疗老年嵌顿性输尿管上段结石的疗效及对炎性指标的影响[J].医学研究杂志，2017，46（4）：136-138.

[13]王刚，龚晋迁，张军卫，等.微创经皮肾镜取石术与输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿结石合并感染的疗效对比[J].川北医学院学报，2017，32（3）：433-435.

[14]王强，蔡明，李州利，等.经肾造瘘管顺行低压冲洗在输尿管上段结石输尿管硬镜碎石术中的临床应用：附58例报告[J].解放军医学杂志，2016，41（2）：140-143.

[15]艾斯卡尔·买提热衣木.嵌顿性输尿管上段结石RLU、PCNL治疗的预后效果分析[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（6）：835-838.