周 海 滕宏伟 周 静 仇劲松 高 峰 杨 华 王国俊 浦 溥 杨子伟

江苏省滨海县人民医院神经外科，江苏滨海 224500

[摘要]目的探讨肠内营养支持时机对重型颅脑损伤患者预后的影响。方法选取2013年6月～2015年9月我院收治的重型颅脑损伤患者146例，随机分为治疗组74例和对照组72例。治疗组采用早期肠内营养支持治疗（24～48 h），对照组采用延迟肠内营养治疗（6～7 d）。观察两组患者治疗前后格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分、营养指标及氮平衡的情况和住院期间并发症的发生率。结果治疗后，治疗组GCS各相关指标均优于对照组 （P＜0.05），治疗组患者的总蛋白、清蛋白、总淋巴细胞计数、氮平衡的恢复优于对照组（P＜0.05），住院期间治疗组呼吸道感染、消化道出血、胃肠道不适、高血糖的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论24～48 h内给予肠内营养支持可以明显改善重型颅脑损伤患者的GCS评分、营养指标及氮平衡。

我国每年约有60万人发生颅脑损伤，其中约10万人死亡，已经成为心脏病、恶性肿瘤和脑血管意外之后的第四位死因。重型颅脑损伤是神经外科较为严重的疾病，是指格拉斯哥分级（GCS）≤8分，且患者昏迷超过6 h的颅脑损伤，具有情发展快，病程长，死亡率高等特点，死亡率高达30%～50%。颅脑损伤的患者常伴有不同程度的意识丧失、神经源性胃肠功能障碍等，由于患者吞咽和咀嚼能力丧失，无法进食，营养摄入不足，加上颅脑损伤后产生的高代谢和负氮平衡，普遍存在营养不良，从而引发机体免疫力降低，引起死亡率上升。为探讨肠内营养支持时机，本临床研究采用不同的时机给予肠内营养支持治疗，现报道如下。

选取2013年6月～2015年9月在我院接受治疗的重型颅脑损伤患者共146例作为研究对象，参照我国颅脑损伤分型公认的标准，并通过CT或MRI检查确诊。随机分为治疗组74例和对照组72例。治疗组男49例，女25例；平均年龄（48.31±8.13）岁。对照组男46例，女26例；平均年龄（47.94±7.65）岁。两组患者资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，所有患者家属均知情同意。

①伤后昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重或再次昏迷。②有明显阳性神经系统体征。③体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。④根据GCS按昏迷程度分类积分在3～8分。⑤排除其他严重器质性疾病。

两组患者危重期根据病情均给予相应手术治疗，治疗组术后24 h进行十二指肠置管，开始给予小剂量流质，48 h后给予肠内营养乳剂，滴入的量逐渐增加，开始500 ml/d，逐渐增加到2000 ml/d[1]。对照组采用传统延迟性肠内营养支持治疗，术后6～7 d出现肠鸣音时给予鼻饲肠内营养乳剂。

分别于治疗前后观察：①GCS：睁眼反应、语言反应和肢体运动。②营养指标：分别采用双缩脲法、BCG法测定患者血清总蛋白（g/L）、清蛋白（g/L），采用流式细胞术测定总淋巴细胞计数（109/L）；③氮平衡：留取患者24 h尿液、引流液和粪便，采用凯氏定氮法测定患者氮排出量，根据患者每天的氮摄入量计算氮平衡。氮平衡=每日氮摄入量－每日氮排出量。观察住院期间患者并发症发生情况，包括呼吸道感染、颅内感染、消化道出血、胃肠道不适、高血糖。

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料组间差异采用χ2检验、计量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗后，治疗组睁眼反应、语言反应、肢体运动及昏迷指数的积分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组仅GCS均较治疗前差异有统计学意义（P＜0.01）；两组治疗后各指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

治疗后治疗组总蛋白、清蛋白、总淋巴细胞计数、氮平衡与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。两组比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

治疗组呼吸道感染、消化道出血、胃肠道不适、高血糖发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

颅脑损伤是神经外科的常见病，主要表现为呕吐、头痛、局灶性神经功能缺损等中枢神经系统损伤的症状和体征，常合并有胸、腹腔脏器损伤、脊柱损伤、四肢骨折、骨盆骨折等多部位、多脏器的损伤，其致残率与病死率高，有着复杂多变、并发症多和病情严重等一系列特点[2－4]。重型颅脑损伤引起的应激状态以及下丘脑－垂体轴系统的功能损害，使能量消耗增加，伴有中枢性高热、肌肉抽搐的患者耗能量更大；蛋白质分解与糖异生增强，糖原分解，使血糖升高[5－6]，导致患者发生代谢紊乱，尤其是蛋白质分解代谢急剧增加，加上患者无法正常进食，长期下来会使患者处于负氮平衡状态[7－8]。重症颅脑外伤患者持续的高代谢与负氮平衡，低蛋白血症加重脑水肿，极易引起营养不良，免疫力降低，造成感染率和死亡率上升[9]。

以往在重型颅脑损伤患者中多应用肠外营养支持，虽然可为患者提供必要的营养素，但患者肠道形态和功能将发生改变，肠黏膜可因为谷氨酰胺的缺乏而发生肠源性感染。有研究显示经过14 d肠外营养支持的重型颅脑损伤环着发生肠黏膜萎缩、蛋白质和DNA合成量降低，肠腔内分泌性IgA水平降低[10]。肠内营养支持是一种经口或者喂养管为患者提供营养物质至胃肠道的方式，该方法既考虑胃肠道的消化功能，还兼顾其免疫功能。早期肠道内营养可改善患者能量和蛋白质，控制低蛋白血症和高血糖水平，提高机体抵抗力，对促进患者负氮平衡的恢复、增强机体免疫力有积极的作用[11]。不但可以促进结肠对水和电解质的重吸收，使肠蠕动和排泄功能尽早恢复正常，还可以补充肠黏膜细胞需要的谷胺酰胺及各种生长因子，保证肠黏膜结构以及屏障功能的完整性，提高肠道的屏障功能以及免疫力，避免发生肠源性感染[12-13]。肠内营养乳剂富含膳食纤维、高能、高蛋白及特殊的改良脂肪，并适量添加有维生素和微量元素，适合高分解代谢状况的患者，可促进蛋白质合成，减轻低蛋白血症程度，维持胃肠道的生理功能[14-15]。

本研究结果提示，治疗后，24～48 h内使用肠内营养支持组患者的GCS各项指标的恢复均优于对照组；血清总蛋白、清蛋白、总淋巴细胞计数、氮平衡较治疗前有显著改善，同时治疗组呼吸道感染、高血糖的发生率高，颅内感染的发生率较少。可见早期给予肠内营养支持治疗有助于患者血糖的恢复，减少呼吸道感染的次数，临床上也要重视并发颅内感染的患者，尽量减少因颅脑感染的病死率[16]。

综上所述，早期肠内营养支持治疗有利于重型脑损伤的预后，24～48 h内使用肠内营养可以明显改善脑外伤患者的昏迷指数和营养状态，值得在临床上推广。

[1]赵青菊，韩秀华，杨凤海，等.重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持与预后的相关性[J].中华创伤杂志，2006，22（3）：224-225.

[2]姚海军，胡锦，袁强，等.3144例重型颅脑损伤住院患者临床特点分析[J].山东医药，2015，55（30）：67-69.

[3]黎颖.重症颅脑外伤的急诊研究[J].吉林医学，2014，35（29）：6526.

[4]刘顶新，郭西良，徐旭东，等.急性闭合性重度颅脑损伤207例临床治疗分析[J].安徽医学，2014，35（8）：1115-1116.

[5]王忠安，杨玉林，黎开谷，等.重型颅脑损伤患者垂体前叶激素水平及MRI改变的临床分析[J].中国医科大学学报，2014，43（2）：150-154.

[6]杨中良，杨秀云，黄飞华，等.重型颅脑外伤伴应激性高血糖强化胰岛素调控效果的Meta分析[J].浙江临床医学，2016，18（2）：370-372.

[7]杨志平.肠内和肠外营养支持在重型颅脑损伤中的应用探讨[J].中国实用医药，2014，9（18）：54-55.

[8]江小霞，方碧兰，陈美蓉，等.肠内营养支持时机对重型颅脑损伤患者预后及生存质量的影响[J].中国现代医生，2013，51（17）：117-119.

[9]张国清，赵海峰.早期营养目标策略与常规肠内营养治疗重型颅脑损伤患者的效果比较[J].中国医药指南，2016，14（10）：66-67.

[10]葛红娟，王奇，郭英，等.益生菌联合早期肠内营养治疗对重型颅脑损伤患者感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（17）：4324-4326.

[11]徐慧玲.肠内营养与肠外营养支持对重型颅脑损伤患者手术预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（9）：86-87.

[12]衣瑞香，李现义，孙连增.浅析肠内营养在重型颅脑损伤患者中的临床应用[J].临床医学，2014，34（10）：49-50.

[13]黄玉香，申丽娟，沈瑞子，等.肠内营养支持时机对重型颅脑损伤患者预后及生存质量的影响[J].护士进修杂志，2014，29（14）：1337-1338.

[14]王清峰，王新凤.瑞先肠内营养对脑卒中后遗症患者营养状态和免疫功能的影响[J]，山东医药，2012，52（27）：70-71.

[15]俞建洪，查渭，王华钧.瑞先对老年脑卒中患者营养状况和预后的影响[J].心脑血管病防治，2014，14（4）：309-311.

[16]王艳平.早期肠内营养护理对重症颅脑损伤病人营养状态的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（19）：140-141.

Effect of enteral nutrition support time on prognosis of patients with severe craniocerebral injury

ZHOU HaiTENG Hong-weiZHOU JingQIU Jing-songGAO FengYANG HuaWANG Guo-jun PU Pu YANG Zi-wei
Department of Neurosurgery,the People′s Hospital of BinhaiCity,Jiangsu Province,Binhai,245000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of the time of enteral nutrition support on prognosis of patients with severe craniocerebral injury.Methods146 cases of severe craniocerebral injury patients from June 2013 to September 2015 were randomly divided into treatment group(n=74)and control group(n=72).The treatment group was given early enteral nutrition therapy (24－48 h),the control group was given delayed enteral nutrition treatment(6－7 d),The GCS score,nutritional index and nitrogen balance before and after treatment as well as the incidence of complications were observed.ResultsAfter treatment,the Glasgow coma index of the treatment group were better than the control group(P＜0.05).The total protein,albumin,total lymphocyte count,nitrogen balance recovery of patients in the treatment group were better than the control group(P＜0.05).The incidence of respiratory tract infection,gastrointestinal bleeding,gastrointestinal discomfort and hyperglycemia in the treatment group were lower than those in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionEnteral nutrition support within 24－48 h can significantly improve the GCS score,nutritional index and nitrogen balance in patients with severe craniocerebral injury.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（a）-0043-03

[基金项目]江苏省盐城市科学技术项目（盐市科鉴[2015]第166号）

（稿日期：2017-06-15 本文编辑：崔建中）