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精细化管理（Delicacy Management）[1]是发源于发达国家，是将常规管理理念引向深入的、更精细的基本思想和管理模式。精细化管理的核心是做精、做好，精益求精；信息与决策准确、准时无任何差错；注重操作、管理的每个细节；严格执行制定的制度和规定的程序，严格控制偏差。精细化管理的内容是对每个人、每件事、每一天、每一处（everyone、everything、everyday、everywhere，简称“4E”）实行精细化管理[2]。护理安全管理的内容包括法律规范以外的心理、机制等损伤、障碍及死亡[3]。护理安全隐患存在于护理工作的各个环节，要确保护理工作质量，杜绝护理工作中不良事件的发生，就必须时时谨慎，处处小心，细化每个护理工作环节的管理，才能保证护理工作各个环节的质量[4]。骨科突发事件较多，护理安全管理尤为重要。本研究从2013年6月开始，“结合优质护理服务示范工程活动”全面推行精细化管理活动以来，在护理安全管理工作中取得了一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

实施精细化管理前，我科2012年6月～2013年5月收治患者804例，男412例，女392例；年龄16～81岁，平均（43.17±11.26）岁；患病部位：颅骨 110例，上肢230例，下肢210例，脊柱73例，股骨114例，盆骨67例。实施精细化管理后，2013年6月～2014年5月，收治患者816例，男423例，女393例；年龄16～80岁，平均（42.23±11.45）岁；患病部位：颅骨 102 例，上肢 229例，下肢225例，脊柱76例，股骨117例、盆骨67例。两组的性别、年龄、患病部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 常规护理方法精细化护理前采用常规护理方法。①参照外科疾病手术一般护理常规[5]；②除急诊手术禁食禁饮外，其他患者给予高钙、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，鼓励患者多饮水；③根据病情正确安置体位，抬高患肢（高于心脏水平），卧硬板床或气垫床硬挡，保持关节功能位；④密切观察病情变化，监测生命体征、意识状态、出入量以及患肢末梢血液循环、感觉、运动情况，发现异常及时报告医师。采取适当的护理措施，准确、及时做好记录；⑤主动协助或指导搬运安置老年和严重外伤患者，检查全身，查清受伤部位；排除大出血、内脏操作及休克等严重问题，协助诊断是否多发伤；⑥注意患者固定骨折部位，限制局部活动，根据骨折及固定情况适时地协助或指导患者被动或主动的功能锻炼[6]；⑦活动受限、卧床时间长的患者，注意预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染和深静脉栓塞、肌肉萎缩及关节僵直等并发症[7]；⑧了解患者的心理状态，做好心理护理；⑨按照各种疾病的健康指导计划做好健康指导。

1.2.2 精细化护理安全管理措施 ①规范完善护理安全管理制度的制定[8]：骨科常规护理、基础护理、分级护理、核心护理的制度及标准、健康教育标准、紧急状态下护理应急预案、患者十大安全目标护理制度。②健全安全管理组织：成立护理安全管理小组，实行二级护理安全质量监控。一级（病区）护理安全管理小组每周进行护理安全管理质量检查1次。二级（护理部）护理安全管理小组每个月检查1次。③突出安全管理重点：护理部、病区均制定每年、每季、每月、每周操作性强的安全管理计划和措施，做到日有安排，如周一组织科室护理查房；周二检查基础护理、健康宣教及功能康复指导的落实；周三组织科室业务学习、技能培训及学生带教；周四召开工休会；周五领取所需的物品，总结本周工作，安排下周工作。④加强对护理人员的培训：对新来我科工作、进修的护理人员，实习护生，进行相关安全知识的岗前培训。培训内容包括相关法律法规，如《护士条例》《医疗事故处理条例》等；护理核心制度、护理应急预案、护理风险管理知识、护理质量管理评价标准、护理不良事件案例分析，医院感染制度、消毒隔离制度、医疗垃圾的分类、一次性物品的管理。病区环境，急救器械的使用，急救器械、药品、物品的管理，岗位流程及标准、护理操作常规、专科护理常规、专科仪器设备使用、分级护理巡视内容、患者十大安全目标护理措施等。⑤建立良好的护患沟通及患者出院后的随访制度：规范护理人员言行，严格执行保护性医疗制度；做好入院、出院患者的健康知识教育、患肢康复指导、告知患肢复查的时间，针对患者具体情况进行个体化的心理疏导，情感交流。⑥建立护理不良事件报告制度：建立主动报告护理不良事件的制度，定期检查护理不良事件的发生情况，分析护理不良事件的诱因，制订落实防范措施。

1.2.3 精细化患者安全管理措施 ①建立相应的安全标识：对可能出现跌倒、坠床、压疮、药物过敏、管路滑脱等高危患者要建立警示标识；昏迷、手术、小儿等特殊患者佩带有标志的手腕带，以便识别患者身份，避免发生差错。②危急重患者的防患措施：对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发恶化等）建立预警档案，严格执行交接班制度，确保各项防护措施落实到位，防止患者住院期间发生意外。急诊患者及行动不便患者外出必须严格检查，由专人护送，危重患者由医护人员共同护送，并按应急预案要求备好急救物品和药品，确保转运安全[9]。

1.2.4 精细化急救药品、物品及抢救仪器的管理 ①定人管理；②定点放置；③定品种数量；④定期检查维修；⑤定时请领补充。确保急救药品、物品及抢救仪器随时供给，从而保证抢救工作及时顺利进行[10]。

1.3 精细化护理安全管理的观察指标

①对照研究：通过实施精细化安全护理管理前后1年考核结果的比较分析，观察实施精细化安全护理管理后各项考核指标是否有明显的提高[11]。②考核内容。护理质量：整体护理、病室管理、基础护理、护理文件、院内感染、健康教育、护理差错；护理不良事件的发生率：跌倒/坠床、给药错位、压疮、管路实施意外、置管感染、深静脉栓塞形成、输液反应、抢救不到位[12]。满意度调查：精细化护理安全管理实施前后分别给100位患者发放满意度调查表，回收率100%。③考核评价方式：推选7名副高以上职称的医护人员组成考核专家小组，对我科14名护理人员的护理质量按百分数评分，优（85～100 分），良（75～84 分），及格（60～74 分），不及格（60分以下，不含60分）。满意度按满意、一般、不满意打√计数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件包计算，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 精细化安全管理前后护理质量评分的比较

与精细化管理实施前比较，护理人员整体护理、病室管理、基础护理、护理文件、院内感染、健康教育、护理差错评分在精细化管理实施后显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 精细化安全管理前后不良事件发生率的比较

与精细化管理实施前比较，患者跌倒/坠床、给药错位、压疮、管路意外、置管感染、深静脉栓塞形成、输液反应、抢救不到位等不良事件发生率在精细化管理实施后显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 实施精细化管理前后护理质量评分的比较（分，

±s）

表2 精细化安全管理前后不良事件发生率的比较[n（%）]

2.3 精细化安全管理前后患者满意度的比较

与精细化管理实施前比较，患者满意率在精细化管理实施后显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 精细化安全管理前后患者满意度的比较[n（%）]

与精细化管理实施前比较，*P＜0.05

3 讨论

近年来，医疗纠纷及医疗事故层出不穷，已成为社会热点问题之一[13]。护理安全管理与患者的身心健康及生命安危休戚相关，是衡量护理服务质量的标准[14]，也是医院赖以生存及发展的基础，最大限度地减少护理事故的发生，是提高护理工作质量的可靠保证。

本研究采用精细化护理安全管理以来，以“精”为目标，以“细”为手段，采用精细化的规划，精细化的分析，精细化的控制，精细化的操作，精细化的考核，将护理安全管理从粗放型到精细化的转变，实现了科室护理安全管理制度的科学化[15]、护理人员绩效考核全面化，提高了整体护理的质量，最大限度地减少了护理工作中不良事件的发生。

实施精细化护理安全管理后，通过建立健全护理安全管理制度、组织，层层落实各级组织职责，提高护理人员安全意识和执行力度，从而提高了综合护理质量[16-17]。经过精细化护理安全措施实施前后的比较分析，实施后综合护理质量明显比实施前有大大的提高。患者对护理工作满意度，实施后高达96%，而实施前只有86%。

实施精细化护理管理后，一方面对有潜在危险行为的患者（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发恶化等）建立了预警档案，严格执行交接班制度；对高危患者（跌倒、坠床、压疮、药物过敏、管路滑脱等）佩戴了警示标识；对特殊患者（昏迷、手术、小儿等）佩带手腕带以便识别患者身份，避免发生差错；另一方面建立了护理不良事件的报告制度，鼓励护士主动、及时报告护理工作中发生的不良事件，从而有效减少不良护理事件的发生，提高了护理工作的质量[18-19]。本研究实施前后护理工作中不良事件的发生比较显示，跌倒/坠床、给药错位、压疮、管路实施意外、置管感染、深静脉栓塞形成、输液反应、抢救不到位发生的现象，精细化安全护理管理实施后显著减少，与实施前比较差异有统计学意义（P<0.05）。

实施精细化安全护理通过细化、量化、标准化、精益化、流程化、规范化、把精、准、细、严的要求落实到每一个护理岗位的职责要求上，每一个操作的工作流程上，每一个人的行为规范上，实现工作到岗，责任到人，使各护理单元能精确、高效、协同和持续运行[20]，由此更有利于护理质量的控制，护理质量的提高，减少相应的护理缺陷。通过加强精细化护理安全管理，有效地减少了护理差错事故、纠纷、投诉的发生率，提高了护理服务质量与骨科护理安全管理的临床效果。

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