妊娠晚期甲状腺功能异常与体质量指数的相关性分析
王志坚　吴赟赟　陆新妹
江苏盛泽医院/江苏省人民医院分院妇产科，苏州215228
［摘　要］目的分析妊娠晚期甲状腺功能异常与体质量指数的相关性。方法选取2015年1～12月入院分娩的274例甲状腺功能正常孕妇为对照组，同期的97例妊娠期临床甲状腺功能减退孕妇（甲减组），160例低甲状腺素血症（低甲状腺素组），192例亚临床甲状腺功能减退（亚甲减组），研究四组孕妇游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）及体质量指数（BMI）情况。结果甲减组BMI和TSH均高于对照组，FT3和FT4均低于对照组，差异有统计学意义；低甲状腺素组BMI高于对照组，TSH、FT3和FT4均低于对照组，差异有统计学意义；亚甲减组BMI、FT3、FT4与对照组相比较，差异无统计学意义，仅TSH低于对照组，差异有统计学意义；在四组中，FT3与BMI呈正相关，FT4与BMI呈负相关，相关性有统计学意义，TSH与BMI相关性无统计学意义。结论高BMI孕妇易在妊娠晚期出现低甲状腺素血症和临床甲状腺功能减退，其具体机制有待于进一步研究。
［关键词］甲状腺功能减退；低甲状腺素血症；亚临床甲状腺功能减退；体质量指数；妊娠
甲状腺功能异常是育龄妇女最常见的内分泌紊乱疾病之一［1］，妊娠期甲状腺功能异常极易导致流产、早产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病，甚至死胎等不良妊娠结局，且会对胎儿神经系统发育和智力发展产生负面影响［2］。当前超重和肥胖人群日益增多，已成为全球备受关注的健康问题［3］。超重和肥胖女性妊娠期及新生儿并发症均会明显上升［4］，并对子代产生不良影响［5］。在非妊娠人群中，研究已表明，甲状腺功能异常与体质量指数（bodymass index，BMI）有着密切的关联，但研究结果不一致，而在妊娠人群中，仅有少数关于此问题的研究，且多集中于妊娠早期。基于此现状，本文初步研究分析妊娠晚期BMI对妊娠期甲状腺功能的影响。
1　资料与方法
1.1　般资料
收集2015年1～12月在我院分娩的妊娠晚期单胎孕妇，18～40周岁，孕36周～41+6周，孕期正规产检且于妊娠早（孕7～8周）、中（孕20～24周）、晚期（入院分娩时）行甲状腺功能检测，妊娠各期甲状腺功能异常诊断标准参考2015年美国妇产科医师协会（ACOG）发布的《妊娠甲状腺疾病临床指南》［6］。在妊娠晚期，甲状腺功能正常组（对照组）274例，临床甲状腺功能减退组（甲减组）97例，低甲状腺素血症组（低甲状腺素组）160例，亚临床甲状腺功能减退组（亚甲减组）192例，临床甲状腺功能亢进组（甲亢组）0例，亚临床甲状腺功能亢进组（亚甲亢组）1例，因后两组病例较少，此两组病例未纳入统计分析。
排除标准：①妊娠早、中期甲状腺功能检测异常者（包括单纯自身抗体阳性者）；②孕前或孕期使用影响甲状腺功能的药物史；③既往有肝炎、肾病、甲状腺疾病史；④孕前血糖异常、高血压、肝功能异常、血脂异常疾病史及相关治疗史。
1.2　法
1.2.1　床指标测定体重及身高由产科医师测量。体质量指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2）。
1.2.1　验室检测指标正常情况下禁食8h以上，空腹抽取静脉血，2h内分离，收集血清，采用化学发光法检测（瑞士罗氏公司试剂盒）甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。
1.3　计学分析
采用SPSS 15.0软件对数据进行分析，组间均值比较采用LAD-t检验，相关性分析采用Pearson相关分析法，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　组孕妇基本临床特征的比较
甲减组、低甲状腺素组及亚甲减组孕妇与对照组比较，在年龄、孕周、孕次、产次方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。甲减组BMI和TSH均高于对照组，P值分别为0.026和0.001，FT3和FT4均低于对照组，P值均为0.001；低甲状腺素组BMI高于对照组，TSH低于对照组，P值均为0.001，FT3和FT4均低于对照组，P值均为0.001；亚甲减组BMI、FT3、FT4与对照组相比较，P值分别为0.429、0.073和0.069，差异无统计学意义，仅TSH低于对照组，P=0.001（表1）。
表1　四组孕妇基本临床特征的比较（±s）

 
与对照组比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.01
2.2　组孕妇甲状腺功能与BM I的相关性分析
经Pearson相关性分析，在对照组、甲减组、低甲状腺素组及亚甲减组中，FT3与BMI均呈正相关性，r值分别为0.143、0.269、0.321及0.144，FT4与BMI均呈负相关性，r值分别为-0.132、-0.308、-0.160及-0.139，上述相关性均具有统计学意义（P＜0.05）；在四组中，TSH与BMI之间相关性均无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。
表2　四组孕妇甲状腺功能与BM I的相关性分析

3　讨论
依据2015年ACOG《妊娠甲状腺疾病临床指南》诊断标准［6］，当妊娠晚期TSH升高＞3 m IU/L，FT4低于正常参考值，即可诊断为妊娠期临床甲减；仅低甲状腺素FT4者为低甲状腺素血症；仅TSH升高者为亚临床甲减。妊娠期甲状腺功能异常增加自然流产、早产、胎死宫内、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、产后出血等并发症的发生，常会导致新生儿低体重和呼吸窘迫综合征等不良结局的发生，妊娠期甲减还可对新生儿神经发育及智力产生不良影响［2］。目前，肥胖已成为全球性的健康问题，其患病率在急剧增加，超重和肥胖的女性明显增加不孕、多囊卵巢综合征、流产、胎膜早破、静脉血栓栓塞、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、剖宫产分娩、产后出血、巨大儿、胎儿宫内窘迫等产前、产时、产后风险及新生儿并发症发生［4］，也会增加子代成人代谢综合征发生的风险［5］。此外，妊娠期肥胖往往意味着产后高体重，高体重可持续至分娩后3年，从而增加下次妊娠并发症的发生［7-8］。妊娠期甲状腺功能的影响因素包括年龄、孕周、产次、吸烟、碘摄入及甲状腺自身抗体等［9］，其中以甲状腺自身抗体对甲状腺功能影响最为显著。甲状腺激素能够调节基础代谢相关的代谢途径，在能量摄入和脂类代谢等方面起到至关重要的作用，因此甲状腺功能与肥胖之间有着密切的联系［10］。
在非妊娠人群中，甲状腺素与BMI的相关性报道结论不统一。俞仁艳等［11］对2097例甲状腺功能正常人群FT3、FT4、TSH与BMI相关性研究发现，超重和肥胖可以引起FT3水平升高，超重肥胖组（BMI≥24 kg/m2）FT3水平和FT3/FT4比值要显著高于非肥胖组（BMI≤24 kg/m2），超重肥胖组FT3、FT3/FT4比值与BMI呈显著正相关，但FT4、TSH与BMI无相关性；Taylor等［12］从遗传学的角度对3014名儿童进行甲状腺功能研究，得到了类似的结果，有遗传性肥胖的高BMI儿童FT3水平也相应地升高，而FT4与BMI却无相关性。Marzullo等［13］研究认为FT3与BMI不呈正相关性，相反，在肥胖人群中，FT3和FT4反而会更低；Ambrosi等［14］对581例甲状腺功能正常的肥胖成人FT4检测发现，FT4与BMI呈显著负相关，此研究结果与Marwaha等［15］研究相同。在妊娠人群中，Pop等［16］对1035例早、中、晚孕期孕妇行FT4、TSH和TPOAb检测，发现FT4与BMI呈负相关，超重和肥胖妊娠易出现低甲状腺素血症，这和Bestwick等［9］、Gowachirapant等［17］以及中国的Han等［18］的研究结果一致。上述妊娠期甲状腺素和BMI相关的研究主要集中在妊娠早期，在本研究中发现，在妊娠晚期的四组孕妇中，FT3与BMI呈正相关，而FT4与BMI呈负相关，均具有统计学意义。为何FT3、FT4与BMI相关性不一致，目前机制尚不明确，部分研究［12］认为，虽然甲状腺素在血液中主要与甲状腺结合球蛋白结合，但还可与血浆蛋白及甲状腺结合前蛋白结合，这些蛋白半衰期各不相同，且与T3、T4的亲和力也有较大差异，在妊娠期，这些蛋白产生不平衡性，可能是导致FT3、FT4与BMI相关性不一致的原因之一。
研究表明，甲状腺功能减退时血TSH水平增高，血TSH增高与糖代谢异常、胰岛素抵抗、高胆固醇血症、心血管疾病、精神障碍有着密切的联系［19］，超重和肥胖人群多伴有血糖异常、胰岛素抵抗及高胆固醇血症等代谢问题［20］，故很多研究关注TSH与BMI之间的相关性。Aksoy等［21］对非妊娠人群研究发现，在亚临床甲减组（TSH：4.2～10μIU/ml）和TSH正常高值组（TSH：2.5～4.2μIU/m l）中，BMI与胰岛素抵抗呈正相关，但TSH与BMI在两组中均无相关性，我国俞仁艳等［11］研究结果与其类似，此外在近年的一项Meta分析中，de Moura Souza等［22］发现，在纳入标准的29项研究中，其中有11项研究表明TSH与肥胖之间并无相关性。但也有研究持不同观点，认为TSH与BMI呈正相关。Solanki等［3］研究表明，与体重正常组比较，超重和肥胖组人群TSH均有相应的增高，TSH与BMI呈正相关，超重和肥胖人群易出现甲减，这和Nyrnes［23］和Bétry［24］的研究结果相同。在妊娠人群中，Pop等［16］对1035例妊娠女性（其中470例超重肥胖孕妇）进行研究，认为TSH与BMI之间无关联性。Gowachirapant等［17］对514名平均妊娠11周孕妇（其中131例超重肥胖孕妇）研究时，未发现高BMI孕妇有TSH升高的风险。同样，Haddow等［25］进行大样本量调查，在9351例妊娠11～20周孕妇中，也未发现TSH与体重之间有关联性。在本研究中，在四组孕妇中，TSH与BMI之间的相关性也无统计学意义。与上述妊娠期研究矛盾的是，Bestwick等［9］对21 846名孕7～16周的孕妇进行甲状腺功能检查发现，TSH与体重有显著的正相关性，最近在我国辽宁地区也进行了类似的研究，对6303名妊娠4～8周孕妇进行甲状腺功能检测发现，TSH与BMI呈正相关，高BMI时甲减、低甲状腺素血症、TPOAb阳性几率升高。建议在孕早期将BMI＞24 kg/m2作为甲状腺功能筛查的一个提示指标，尽管此类研究认为甲状腺功能和肥胖之间有密切的关联，但确切的机制尚不明确，部分研究认为，可能与瘦素有关，瘦素与肥胖呈正相关，脂肪细胞增加了瘦素水平，瘦素作用于下丘脑室旁核细胞，参与调节下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，从而影响了TSH及甲状腺素的分泌［13，24］。
综上所述，在本研究中，排除甲状腺自身抗体对甲状腺功能的影响，甲减组、低甲状腺素组及亚甲减组与对照组相比较，在年龄、孕周、孕次、产次方面差异均无统计学意义，然后经比较发现，在四组中，BMI与FT4呈负相关，BMI与TSH无相关性，甲减组和低甲状腺素组BMI高于对照组，FT4均低于对照组，说明妊娠晚期的超重和肥胖，会导致FT4的降低，易产生低甲状腺素血症和临床甲减。但本研究中也存在一些矛盾和不解之处，在低甲状腺素组，虽然甲状腺素显著低于对照组，但并未出现TSH高于对照组的现象，反而是TSH低于对照组。此外，在亚甲减组，BMI、FT3、FT4与对照组相比无差异性，仅TSH高于对照组，说明在妊娠期，TSH水平除受甲状腺素影响外，还受到多重复杂因素的影响，使TSH水平的变化并不一定和甲状腺素变化同步，其具体机制还有待于进一步研究。
［参考文献］
［1］Palma CC，Pavesi M，Nogueira VG，et al.Prevalence of thyroid dysfunction in patients with diabetes mellitus［J］. Diabetol Metab Syndr，2013，5（1）：58.
［2］中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南［J］.中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371.
［3］Solanki A，Bansal S，Jindal S，et al.Relationship of serum thyroid stimulating hormone with body mass index in healthy adults［J］.Indian JEndocrinol Metab，2013，17（Suppl 1）：S167-S169.
［4］Athukorala C，Rumbold AR，Willson KJ，et al.The risk of adverse pregnancy outcomes in women who are overweight or obese［J］.BMCPregnancy Childb，2010，10：56.
［5］Nelson SM，Matthews P，Poston L.Maternal metabolism and obesity：modifiable determinants of pregnancy outcome［J］. Hum Reprod Update，2010，16（3）：255-275.
［6］American College of Obstetricians and Gynecologists. Thyroid disease in pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2015，125（4）：996-1005.
［7］Nohr EA，Vaeth M，Baker JL，et al.Combined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy［J］.Am JClin Nutr，2008，87（6）：1750-1759.
［8］Villamor E，Cnattingius S.Interpregnancy weight change and risk of adverse pregnancy outcomes：a population based study［J］.Lancet，2006，368（9542）：1164-1170.
［9］Bestwick JP，John R，Maina A，et al.Thyroid stimulatinghormone and free thyroxine in pregnancy：expressing concentrations as multiples of the median（MoMs）［J］.Clin Chim Acta，2014，430：33-37.
［10］Longhi S，Radetti G.Thyroid function and obesity［J］.JClin Res Pediatr Endocrinol，2013，5（Suppl 1）：40-44.
［11］俞仁艳，荣灿，相俐至，等.甲状腺机能正常人体重指数与血清甲状腺激素FT3及FT3/FT4比值的相关性［J］.江苏医药，2015，41（17）：2017-2019.
［12］Taylor PN，Richmond R，Davies N，et al.Paradoxical relationship between bodymass index and thyroid hormone levels：a study using mendelian randomization［J］.J Clin Endocrinol Metab，2016，101（2）：730-738.
［13］Marzullo P，Minocci A，Tagliaferri MA，et al.Investigations of thyroid hormones and antibodies in obesity：leptin levels are associated with thyroid autoimmunity independent of bioanthropometric，hormonal，and weight-related determinants［J］.J Clin Endocrinol Metab，2010，95（8）：3965-3972.
［14］Ambrosi B，Masserini B，Iorio L，et al.Relationship of thyroid function with body mass index and insulinresistance in euthyroid obese subjects［J］.J Endocrinol Invest，2010，33（9）：640-643.
［15］Marwaha RK，Tandon N，Garg MK，et al.Impact of body mass index on thyroid functions in Indian children［J］.Clin Endocrinol（Oxf），2013，79（3）：424-428.
［16］Pop VJ，Biondi B，Wijnen HA，et al.Maternal thyroid parameters，body mass index and subsequent weight gain during pregnancy in healthy euthyroid women［J］.Clin Endocrinol（Oxf），2013，79（4）：577-583.
［17］Gowachirapant S，Melse-Boonstra A，Winichagoon P，et a l. Overweight increases risk of first trimester hypothyroxinaemia in iodine-deficient pregnant women［J］. Matern Child Nutr，2014，10（1）：61-71.
［18］Han C，Li C，Mao J，et al.High body mass index is an indicator of maternal hypothyroidism，hypothyroxinemia，and thyroid-peroxidase antibody positivity during early pregnancy［J］.Biomed Res Int，2015，2015：351831.
［19］Völzke H，Lüdemann J，Robinson DM，et al.The prevalence of undiagnosed thyroid disorders in a previously iodinedeficient area［J］.Thyroid，2003，13（8）：803-810.
［20］Brabant G，Beck-Peccoz P，Jarzab B，et al.Is there need to redefine the upper normal limit of TSH？［J］.Eur J Endocrinol，2006，154（5）：633-637.
［21］Aksoy N，Yeler MT，Ayan NN，et al.Association between thyroid hormone levels and insulin resistance and body mass index［J］.Pak JMed Sci，2015，31（6）：1417-1420.
［22］de Moura Souza A，Sichieri R.Association between serum TSH concentrationwithin the normal range and Adiposity［J］. Eur JEndocrinol，2011，165（1）：11-15.
［23］Nyrnes A，Jorde R，Sundsfjord J.Serum TSH is positively associated with BMI［J］.Int JObes（Lond），2006，30（1）：100-105.
［24］Bétry C，Challan-Belval MA，Bernard A，et al.Increased TSH in obesity：evidence for a BMI-independent association with leptin［J］.Diabetes Metab，2015，41（3）：248-251.
［25］Haddow JE，Craig WY，Palomaki GE，et al.Impact of adjusting for the reciprocal relationship between maternal weight and free thyroxine during early pregnancy［J］. Thyroid，2013，23（2）：225-230.
The correlation analysis of thyroid dysfunction and body mass index in late pregnancy
WANG Zhi-jian WU Yun-yun LU Xin-mei
Department of Gynecology and Obstetrics，Jiangsu Shengze Hospital/Branch of People′s Hospital in Jiangsu Province，Suzhou 215228，China
［Abstract］Objective To analyze the correlation of thyroid dysfunction and body mass index in late pregnancy.Methods 274 cases euthyroid（control group），97 cases clinical hypothyroidism（hypothyroidism group），160 cases hypothyroxinemia（hypothyroxinemia group）and 192 cases subclinical hypothyroidism（subclinical hypothyroidism group）pregnant women were recruited in our hospital from January and December 2015.The concentrations of FT3，FT4，TSH and BMI were researched.Results In hypothyroidism group，BMI and TSH were significantly higher than those in the control group（P＜0.05），FT3 and FT4 were significantly lower than those in the control group；In hypothyroxinemia group，BMI were significantly higher than that in the control group，TSH，FT3 and FT4 were significantly lower than those in the control group；There were no difference in BMI，FT3 and FT4 between subclinical hypothyroidism group and the control group，but TSH was significantly higher in subclinical hypothyroidism group；In four groups，FT3 was positively associated with BMI，FT4 was negatively associated with BMI，but relations between TSH and BMIwas not statistically significant. Conclusion High BMI during in late pregnancy is more liable to develop hypothyroxinemia and clinical hypothyroidism，but the detailed mechanism need to be studied further.
［Key words］Hypothyroidism；Hypothyroxinemia；Subclinical hypothyroidism；Bodymass index；Pregnancy
［中图分类号］R714.256
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0078-04
［作者简介］王志坚，硕士，主治医师
（收稿日期：2016-06-10　本文编辑：方菊花）