经皮扩张气管切开术在重症脑血管意外患者抢救中的应用价值
李宝嘉 莫泉 施钢基 梁才干 林子同 谭达安
广东省怀集县人民医院神经外科，广东怀集526400
广东省怀集县人民医院神经外科，广东怀集526400
［摘 要］目的探讨经皮扩张气管切开术在重症脑血管意外患者抢救中的应用价值。方法选择2013年6月～2015年12月在我院接受抢救的重症脑血管意外患者为研究对象，根据其气管切开方式分为经皮扩张气管切开术组（PDT组，50例）和传统开放式气管切开术组（OT组，55例）。观察两组患者手术一般情况、抢救前后NIHSS评分、血气生化指标的变化及术后并发症发生率的差异。结果PDT组手术时间和愈合时间较OT组短，切口大小较OT组小，术中出血量较OT组少，差异有统计学意义（P＜0.01）；抢救前两组患者的NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05），抢救后，两组患者的NIHSS得分较抢救前降低（P＜0.01），且PDT组降低更明显（P＜0.01）；抢救前两组患者的血氧饱和度（SpO2）、二氧化碳结合力（PCO2）等血气指标和乳酸、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、尿素氮（Bun）等生化指标无明显差异，抢救后，两组患者的SpO2和pH均升高，而PCO2、乳酸、ALT、BUN和血肌酐（Scr）水平均有所下降（P＜0.05），且PDT组上述指标的变化更为明显（P＜0.05）；PDT组患者术后出血、皮下气肿发生率明显低于OT组（P＜0.05），两组患者切口感染、套管脱出和食管损伤的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PDT可明显降低气管切开并发症的发生率，具有较好的临床应用价值。
［关键词］经皮扩张气管切开；重症脑血管；抢救
严重的外伤、动脉粥样硬化等原因显著加速了脑血管疾病的发生。相关临床统计分析表明，我国每年新发的脑血管疾病患者可达1.23‰～1.50‰，同时近三年上升趋势明显［1］。严重的脑血管疾病包括脑梗死、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血等，均严重威胁了患者的生命健康，且25%以上的患者术后容易合并不同程度的并发症［2］。相关研究证实，通过早期及时地改善患者的血氧饱和度、改善呼吸道受阻等，可以显著降低因缺氧导致的脑组织水肿和损伤［3］。
气管切开术是在气管颈段造口并置入气管套管而建立有效呼吸通道的一种手术，在改善呼吸道阻塞的基础上，便于吸取痰液，改善血氧饱和度并促进肺功能的恢复。但近年来临床报道发现传统气管切开术（open Tracheostomy，OT）容易导致肺尖部损伤、气胸、术后出血、食管损伤等。经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有微创、快捷的特点。本研究探讨PDT在重症脑血管意外患者抢救中的应用价值，进而为脑血管患者选择合适的呼吸道建立方式提供临床参考。
1 对象与方法
1.1 究对象
选取2013年6月～2015年12月在我院接受抢救的重症脑血管意外患者为研究对象。根据纳入及排除标准共纳入研究对象105例，其中PDT组50例，男26例，女24例，年龄58～76岁，平均（63.21±4.85）岁；OT组55例，男28例，女27例，年龄55～74岁，平均（62.98±5.35）岁。两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。参与本项研究的患者家属均知情同意。
纳入标准：①年龄≥50周岁；②由CT或其他实验室检查确诊为脑血管意外（脑出血、脑梗死等）；③长期昏迷和（或）需长时间机械通气者。
排除标准：①不符合纳入标准者；②合并其他致命性损伤或疾病；③术区皮肤合并感染者。
1.2 法
1.2.1 OT组患者取仰卧位，给予丙泊酚镇痛，并使得患者的头部呈后仰正中位，常规消毒、利多卡因麻醉，钝性分离颈前肌群以及皮下组织，在3～4气管壁切开气管环，使用气管撑开器撑开之后置入导管并固定。
1.2.2 PDT组常规消毒、麻醉方法与OT组相同，沿标记的切口线切开皮肤，由助手协助把气管插管退到2～3气管环水平以上，穿刺针连接负压注射器，当有落空感并回抽有气体时退出穿刺针，置入导丝，退出导丝鞘。扩张器逐层扩张皮下组织，退出扩张器，导丝位置固定不变，沿导丝置入方向置入气管导管，取出套管和针芯，确定导管位于气管内，导管囊注入适量气体后进行固定。
1.3 价指标
观察两组患者手术一般情况、抢救前后NIHSS评分［4］、血气生化指标的变化，包括血氧饱和度（SpO2）、二氧化碳分压（PCO2）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）等，比较两组患者术后并发症发生率的差异。
1.4 计学处理
采用统计软件SPSS 190对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（.jpg)
±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 组患者手术一般情况的比较
PDT组手术时间和愈合时间较OT组短，切口大小较OT组小，术中出血量较OT组少，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。
表1 两组患者手术一般情况的比较（.jpg)
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2.2 两组患者抢救前后N IHSS评分的比较
抢救前两组患者的NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05），抢救后，两组患者的NIHSS得分较抢救前降低，且PDT组降低更明显，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。
表2 两组患者抢救前后NIHSS评分的比较（.jpg)
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2.3 组患者抢救前后血气及相关实验室指标的比较
抢救前两组患者的SpO2、PCO2等血气指标和乳酸、ALT、BUN等生化指标无明显差异，抢救后，两组患者的SpO2和pH均升高，PCO2、乳酸、ALT、BUN和Scr水平均有所下降，且PDT组上述指标的变化更为明显（表3）。
表3 两组患者置管前后血气、血生化指标的比较（.jpg)
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与同组抢救前比较，*P＜0.05；与OT组抢救后比较，&P＜0.05
2.4 组患者术后并发症发生率的比较
PDT组患者术后出血、皮下气肿发生率明显低于OT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者切口感染、套管脱出和食管损伤的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。
表4 两组患者术后并发症发生率的比较［n（%）］
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3 讨论
气管切开是神经外科、急诊科以及ICU等科室重要的急症处理方式。由于多数的脑血管意外或者严重颅脑外伤的患者具有呼吸道梗阻、意识昏迷、呼吸中枢调节损伤等症状，往往需要进行气管切开。目前气管切开技术逐渐成熟，造成的创伤逐渐减少。在脑血管意外患者发病3～6 h内及时地进行气管切开，有利于减轻呼吸阻塞症状、缩短呼吸机的使用时间，尤其是对于SpO2以及PCO2分压的影响具有积极的意义，可以显著降低因脑组织缺氧导致的严重中枢神经系统后遗症，并改善预后［5-6］。执行气管切开术时通常选取第3～5气管软骨环处进行，避免损伤甲状腺峡部，同时以环状软骨、第六颈椎为重要的体表标志，在OT以及PDT中均应关注相关骨性标记，并减少术中对于环状软骨连续性的损伤，降低气管塌陷、术后出血、呼吸困难的发生率［7］。OT术中可以清晰地观察切口位置，但仍要注意避免损伤两侧甲状腺下动、静脉，甲状腺上动脉以及甲状腺奇静脉丛等颈部主要的血管。虽然相关研究证实在肺性脑病等昏迷的患者中通过气管切开术可以显著改善患者呼吸道梗阻的症状［8-9］。另由于重度血小板减少是OT手术的重要禁忌证，而颈部短、过于肥胖等均可影响OT的操作，增加术后损伤的概率，对于OT手术困难的患者，PDT可以增加置管的成功率［10］，同时在纤维支气管镜的引导下进行穿刺，可以降低术后出血、缺氧、套管脱出、气胸等的发生率［11］。
由于PDT组患者采用金属套管扩张，扩张器以及导丝对于皮下组织以及气管前壁组织的扩张损伤较小，患者手术时间以及愈合时间较OT组短，同时由于PDT可以在纤维支气管镜引导下进行操作，进而降低了对于甲状腺上动脉以及甲状腺奇静脉丛的损伤，降低了术后出血的发生率。利用NIHSS对昏迷、面瘫、上下肢运动障碍以及认知障碍程度等评定神经功能缺损情况，分数越高表明神经功能缺损越严重，本次研究发现，OT以及PDT均可改善患者NIHSS评分，且PDT组患者的改善更为明显。可能的原因是PDT能更显著降低强镇静剂的使用，气道持续保持通畅，并能迅速清理出血及痰液，维持呼吸道的持续通畅。刘宝国等［12-13］在分析动脉粥样硬化导致的基底节区域出血患者气管切开的临床效果时发现，PDT术后7 d患者的NIHSS评价下降3.6分，患者的认知功能、上肢的精细运动能力明显改善，且NIHSS的改善具有持续性。PDT术后出血的发生率较低，可以持续性地维持呼吸道通畅，并减少痰液分泌以及血液机化导致的肺通气障碍。乳酸、ALT、BUN是严重脑血管意外预后不佳的危险因素［14］，乳酸＞5.7 mmol/L、ALT＞55 U/L时，脑血管意外患者3个月内并发共济失调的发生率可显著增加［15-16］。本次研究发现，PDT对于血氧指标的改善更为明显，SpO2可达97%，动脉血气分析可见pH值恢复至正常范围，酸中毒的症状逐渐消失。另外乳酸、ALT、BUN和Scr水平均有所下降，其中乳酸可下降至（2.24±0.87）mmol/L以下。动脉血气结果以及血清肝肾功能指标的改善，可能与PDT手术时间短、术中操作损伤小有关。在脑血管意外发生3～6 h内及时进行PDT可以有效改善低氧血症以及高碳酸血症。PDT可以在危重患者床旁进行，手术切口小，手术操作时间短，且术中、术后出血量以及皮下气肿等并发症的发生率均较低，同时本次研究并未发现切口感染、套管脱出和食管损伤发生率的增加。在实际的操作中，穿刺时经口插管不浅于17 cm并保持通畅，准备好吸引器、气管插管包及常规气管切开包，且如果颈部血管损伤较大，则不应坚持PDT，应及时改为OT切开止血。
PDT较OT有切口小、操作快捷、术中以及术后出血少的优势，对重症脑血管病患者应用PDT可明显降低气管切开并发症的发生率，具有较好的临床应用价值。
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Study on the app lication value of percutaneous dilational tracheostom y on the rescue of patientsw ith severe cerebrovascular accident
LIBao-jia MOQuan SHIGang-ji LIANGCai-gan LIN Zi-tong TAN Da-an
Department of Neurosurgery，People′s Hospitalof Huaiji County in Guangdong Province，Huaiji 526400，China
Department of Neurosurgery，People′s Hospitalof Huaiji County in Guangdong Province，Huaiji 526400，China
［Abstract］Objective To explore the application value of percutaneous dilational tracheostomy（PDT）on the rescue of patientswith severe cerebrovascular accident.Methods Patientswith severe cerebrovascular accident treated in our hospital from June 2013 to December 2015 were selected as the research object.According to the way of tracheotomy，they were divided into percutaneous dilational tracheostomy（PDT group，50 cases）and conventional open tracheotomy group（OT group，55 cases）.The common conditions，NIHSS score before and after treatment，blood gas and biochemical indicators and the postoperative complications in the two groups were compared.Resu lts The operation time and healing time of PDT group were shorter than those of OT group，the size of incision was smaller than that of OT group，and the amount of intraoperative bleedingwas less than that of OT group，with statistical difference（P＜0.01）.There was no significant difference in NIHSS scores between the two groups before treatment（P＞0.05）.While after the rescue，the NIHSS scores of the two groupswere lower than those before treatment（P＜0.01），and the PDT group decreasedmore significantly（P＜0.01）.After rescue，the levels of SpO2and pH of the two groups were increased，and the levels of PCO2，lactate，ALT，BUN and Scr were all decreased，which weremore obvious in PDT group（P＜0.05）.The incidence rate of postoperative bleeding，subcutaneous emphysema in PDT group was significantly lower than those in OT group（P＜0.05）.But therewas no significant difference in the incidence rate of incision infection，tube prolapse and esophageal injury of the two groups（P＞0.05）.Conclusion PDT can significantly reduce the incidence of complications of tracheotomy，and has good clinical value.
［Key words］Percutaneous dilational tracheotomy；Severe cerebrovascular accident；Rescue
［中图分类号］R459.7［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0050-04
［基金项目］广东省肇庆市科技创新计划项目（2014E229）
［作者简介］李宝嘉（1975-），男，汉族，广东肇庆人，本科，主治医师，研究方向：神经外科疾病的诊治
（收稿日期：2016-05-21 本文编辑：卫 轲）