高通量透析对尿毒症维持性血液透析患者血清HCY、β2-MG、CysC的影响
邹丽娥　钟郑新　王春凤　廖伟群
广东省惠州市中医医院肾内科，广东惠州　516001
［摘要］目的研究高通透量透析对尿毒症维持性血液透析患者血清HCY、β2_MG、CysC的影响。 方法选取2010年1月～2015年12月在我院接受维持性血液透析治疗的尿毒症患者80例，按随机数字表法将患者分为高通量组和低通量组，各40例，分别检测两组患者透析前及透析后3、6个月的血清HCY、β2_MG、CysC含量，分析其变化。 结果高通量组患者透析后血清HCY、β2_MG、CysC水平较透析前明显下降（P均＜0.05），低通量组透析前后比较无明显变化（P均＞0.05），高通量组透析后血清HCY、β2_MG、CysC水平明显低于低通量组（P均＜0.05）。　结论高通量透析后尿毒症维持性血液透析患者血清HCY、β2_MG、CysC水平显著下降。
［关键词］高通量血液透析；低通量血液透析；维持性血液透析；尿毒症
随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性肾脏病在全球的患病率逐年增高，维持性血液透析（maintenance hemodia1ysis，MHD）成为终末期肾病患者的肾脏替代治疗方法，应用此疗法患者的生活质量得到了提高，寿命得以显著延长，但普通的血液透析仅能吸附分子量小、与血浆蛋白结和低的水溶性毒物，代谢产物和药物，但不能有效降低血磷浓度［1］，不能彻底清除中大分子毒素，其中以高同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、β2_微球蛋白（β2_microg1obu1in，β2_MG）、胱抑素C（cystatin C，CysC）等毒素引起的远期并发症如心血管病变（cardiovasu1ar disease，CVD）、透析淀粉样变等越来越多，死亡率远高于同龄健康人群，其中CVD占死因的45%～60%［2_3］，再加上普通血液透析费用高，特别是在基层医院，患者难以普遍接受，从而促使人们寻找血液透析滤过替代方法。
在不断地临床实践中发现，高通量血液透析（high_f1ux hemodia1ysis，HFHD）能有效清除中大分子物质［4］，如磷、HCY、β2_MG、CysC等，减少透析的并发症，可提高患者的生活质量。HFHD能明显降低MHD患者体内微炎症反应，减少并发症，提高生活质量，并降低死亡率［5］。高通量合成膜在改善MHD患者微炎症状态方面受到广泛关注。为观察血清HCY、β2_MG、CysC水平在高通量透析后的变化，本研究对MHD患者血清HCY、β2_MG、CysC水平进行检测。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月～2015年12月在我院接受MHD治疗的尿毒症患者80例，男性42例，女性38例，年龄20～70岁，平均63.4岁，按照随机数字表法将患者分为高通量组和低通量组，各40例。两组患者在年龄、性别、常规治疗、透析龄等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
①慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害等所致的尿毒症患者，符合美国肾脏病协会制定的CKD5期标准。②以普通透析为唯一的透析治疗模式，均采用永久性稳定的血管通路，已经规律进行低通量MHD时间≥3个月，spKt≥1.2，每周透析3次，每次≥4 h者。③按国家医院管理条例规定对患者的风险及治疗如实告知，患者对治疗均签署知情同意书。④治疗方案经医院医学伦理委员会批准。
1.3 排除标准
①1个月内有肺部感染或全身性感染者；近3个月透析过程中有感染、发热等症状者。②入选前1个月内发生急性心血管事件，新发生的脑血管意外及外周血管栓塞性疾病者。③近2个月内接受输血、激素或免疫抑制剂治疗者。④各系统严重疾患及营养状态较差者。⑤预期寿命＜2年者。⑥精神疾病或妊娠患者。⑦拒绝签署治疗知情同意书者。
1.4 治疗方法
1.4.1 常规治疗　两组患者在治疗过程中常规应用蔗糖铁、促红细胞生成素、降压药、钙剂、罗盖全等治疗保持不变。
1.4.2 透析方法　两组均用德国Fresenius公司生产的4008S容量控制型透析机和双极反渗超纯净水碳酸氢钠透析液进行透析，使用原装血液透析管路和穿刺针，均采用普通肝素抗凝，使用动静脉瘘，所有透析器均为单次使用，3次/周，4 h/次，持续6个月。
1.4.3 高通量组　采用高通量FX80透析器，材料为聚砜膜，表面积为1.3 m2，半透膜厚度35 μm，超滤系数为46 m1/（h·mmHg）。
1.4.4 低通量组　采用低通量FX8透析器，材料为聚砜膜，表面积为1.6 m2，半透膜厚度40 μm，超滤系数为16 m1/（h·mmHg）。
1.5 观察指标
留取两组患者入组透析前，透析3、6个月时的血标本。检测透析治疗前及治疗后3、6个月MHD患者的血清HCY、β2_MG、CysC含量，观察透析后不良反应情况。为消除透析时脱水量不同所引起的误差，用透析前后白蛋白浓度变化对透析后HCY、β2_MG、CysC浓度进行校正。
1.6 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，多组间两两比较用q检验，变量间的相关性用Pearson相关进行处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者透析前及透析3、6个月时血清HCY、β2-MG、CysC水平的比较
高通量组透析3、6个月后，患者血清HCY、β2_ MG、CysC水平较透析前明显下降（P均＜0.05）；低通量组透析后患者血清HCY、β2_MG、CysC水平与透析前比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1、表2）。
表1　高通量组透析前及透析3、6个月时血清HCY、β2-MG、CysC水平的比较（mg/L，±s）

 
与透析前比较，*P＜0.05
表2　低通量组透析前及透析3、6个月时血清HCY、β2-MG、CysC水平的比较（mg/L，±s）

 
与透析前比较，*P＞0.05
2.2 两组患者透析后不良反应情况
高通量组有10例患者发生感染，感染率为25.0%，低通量组有17例，感染率为42.5%，高通量组的感染率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
MHD在临床血液透析中的使用已将近70年的历史，给尿毒症患者带来很大的福音，但一方面出现了许多远期并发症，如肾性骨病、透析相关淀粉样变、心血管疾病、贫血等［6］，其并发症越来越受到医务工作者的重视；另一方面血液透析患者的死亡率仍然较正常人群高出数十倍。大中分子物质是尿毒症患者出现一系列中毒症状的根本性物质，许多远期并发症也与其不能被充分清除有关。传统的低通透量血液透析主要是对血液中的小分子物质有效，但是尿毒症的病理生理过程由多种分子共同作用。大中分子毒素如HCY、β2_MG、CysC等，对于常规血液透析几乎不能被清除。
HCY是体内甲硫氨酸循环的正常代谢产物，肾功能衰竭时HCY大量积聚，损伤肾小球微血管内皮使微循环障碍，参与终末期肾衰竭患者微炎症状态的发生、发展，导致组织缺氧促使血栓形成，从而使肾小球率过滤（g1omeru1ar fi1tration rate，GFR）增加，引发微血管病变，最终引起蛋白尿［7］。相关研究［8］表明，血浆HCY是一般人群发生心脑血管疾病的独立危险因素。血浆HCY每升高5 μmo1/L，缺血性心脏病发生率升高32%，脑卒中发生率升高59%［9］。因此血浆HCY水平可作为肾病病情监测的有效指标。β2_MG为中分子毒素的代表，β2_MG的潴留不仅是导致透析相关性淀粉样变性的主要原因，而且其远期还会导致关节、骨骼甚至内脏器官发生病变。日本学者Okuno等［10］研究表明，β2_MG蓄积不仅导致透析相关淀粉样变性，透析前的血β2_MG水平还是患者死亡的危险因素。有研究［11］表明，β2_MG的潴留可导致严重的并发症，是造成患者出现关节疼痛及运动受限的重要因素，使患者进行性衰弱，直接影响患者的生活质量和存活率。透析＞3.7年的患者β2_MG清除率或β2_MG透析剂量（Kt/V）与全因死亡呈负相关，HFHD明显降低透析前的β2_MG水平［12］。近年来以清除β2_MG的效果作为评估透析充分性的指标之一。CysC是一种低分子量、非糖基化的碱性蛋白产物，被认为是肾功能损伤的敏感指标物之一，且与病情的严重程度成正比。有研究［13_14］表明，血清CysC水平高是老年人死亡和心血管事件发生的独立危险因素，反映了其生物学非肾性的一面。
高通量透析仅是在常规低通量透析的基础上，将透析膜换成膜薄、孔径大、生物相容性的高分子聚合透析膜，不需要购置新的设备和增加费用，成为临床中血液透析的发展方向。高通量透析对大中分子毒素有较好的通透性，能有效清除尿毒症患者血清中的HCY、β2_MG、CysC等毒素含量，较低通透量的血液透析有很大的进步。其中对β2_MG的清除＞20 m1/min，逐渐成为各界的关注焦点。如日本透析协会注册数据显示，高通量透析可以显著降低透析前的β2_MG水平，使血液透析相关淀粉样变性的风险降低51%［15］。本研究高通量组患者维持性血液通量透析转换成高通量透析。低通量组为长期稳定的常规血液透析患者，以小分子毒素尿素清除为标准的Kt/V表明透析充分。但是患者血清中大中分子毒素的蓄积很高，平均血清HCY为25 mg/L左右、β2_MG为40 mg/L左右、CysC为1.70 mg/L左右。高通量组患者高通量透析治疗3个月后，平均血清HCY、β2_MG、CysC含量分别下降，且在接下来的3个月维持较低的水平。HFHD是目前常规血液透析的发展方向，可显著降低MHD患者的血HCY、β2_MG、CysC水平，有利于改善长期预后，提高患者的生存质量及存活率。
综上所述，HFHD能充分清除尿毒症中大分子毒素，明显改善MHD患者微炎症状态，减少血液透析中的不良反应，降低心血管事件发生率，且不需要特殊设备。虽然血液透析滤过等效果较佳，但该技术设备要求高、费用大，而HFHD治疗费用明显低于血液透析滤过，能更好地提高慢性肾衰竭患者的生活质量及存活率，减轻其经济负担，是一种行之有效的血液透析滤过替代方法，现有国情下积极在临床中推广和普及具有重大意义。
［参考文献］
［1］李中明.高通量血液透析与常规血液透析的疗效比较［J］.中国民族民间医药，2014，23（12）：89_90.
［2］DuranM，Una1A，InancMT，etal.Hemodia1ysisdoesnotimpair ventricu1ar functions over 2 years［J］.Hemodia1 Int，2011，15 （3）：334_340.
［3］王栋芬.高通量透析的疗效观察［J］.医学前沿，2014，5（2）：392_393.
［4］桑大华.高通量血液透析与血液透析滤过对慢性肾衰竭尿毒症患者透析效果的比较［D］.长春：吉林大学，2013：12_16.
［5］蔡砺，刘惠兰，吴华，等.高通量透析可以有效地清除β2_MG和改善维持性血液透析患者的慢性炎症状态［J］.中国血液净化，2010，9（1）：25_28.
［6］高秀，薄天慧，赵伟.探讨高通量血液透析对维持性血液透析患者皮肤瘙痒及部分生化指标的影响［J］.中国血液净化，2013，12（5）：268_270.
［7］陈涛，王一萍，马季，等.胱抑素C、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白联合检测对糖尿病肾病早期诊断的临床价值［J］.卫生职业教育，2014，32（13）：144_146.
［8］丛梦迪.血液透析患者血清Hcy、NO、ADMA相关性研究［D］.石家庄：河北医科大学，2014：20_21.
［9］吴焱贤.高同型半胱氨酸对HDL_C正常患者的冠脉病变和HDL功能的影响［D］.广州：南方医科大学，2013：Ⅲ_Ⅳ.
［10］Okuno S，Ishimura E，Kohno K，et al.Serum β2_microg1obu1in 1eve1 is a signficant predictor of morta1ity in maintenance hemodia1ysis patients［J］.Nephro1 Dia1 Transp1ant，2008，24（2）：571_577.
［11］夏懿，周家俊.中药灌肠对CKD3～4期患者血清中分子尿毒症毒素β2_MG清除的临床观察［J］.辽宁中医杂志，2014，41（8）：1658_1660.
［12］Cheung AK，Rocco MV，Yan G，et al.Serum β2microg1obu-1in1eve1s predict mprta1ity in dia1ysis patients：resu1ts ofthe HEMO study［J］.J Am Soc Nephro1，2006，17（2）：546_555.
［13］陈涛，王应良，王一萍，等.胱抑素C、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白和D_二聚体联合检测动脉粥样硬化性脑梗死的临床意义［J］.中国临床神经科学杂志，2013，21（5）：562_565.
［14］孙茹辉.血清CysC对非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床意义［D］.大连：大连医科大学，2014：17_23.
［15］Nakai S，Iseki K，Tabei K，et al.Outcomes of hemodiafi1-tration based on Japanese dia1ysis patient registry［J］.Am J Kidney Disease，2001，38（4）：S212_S216.
Impact of high flux dialysis on the serum HCY，β2_MG and CysC of uremia patients with maintenance hemodialysis
ZOU Li-e　ZHONG Zheng-xin　WANG Chun-feng　LIAO Wei-qun
Department of Nephro1ogy，Traditiona1 Chinese Medicine Hospita1 of Huizhou City in Guangdong Province，Huizhou 516001，China
［Abstract］Objective To study the impact of high f1ux dia1ysis on the serum HCY，β2_MG and CysC of uremia patients with maintenance hemodia1ysis.Methods 80 uremia patients with maintenance hemodia1ysis from January 2010 to December 2015 of our hospita1 were se1ected and were divided into high f1ux group and 1ow f1ux group according to random number tab1e.Each group was 40 cases.The serum HCY，β2_MG and CysC content of maintenance hemodia1ysis patients were tested at pre_dia1ysis and 3，6 months after dia1ysis and the changes were compared.Results The serum 1eve1 of HCY，β2_MG and CysC in high f1ux group decreased obvious1y compared with before dia1ysis（a11 P＜0.05），whi1e there were no obvious changes in 1ow f1ux group（a11 P＞0.05）.The serum 1eve1 of HCY，β2_MG and CysC in high f1ux group was obvious 1ower than that in 1ow f1ux group respective1y when compared between two groups（a11 P＜0.05）.Conclusion The serum HCY，β2_MG and CysC 1eve1 of uremia patients with maintenance hemodia1ysis decrease obvious after high f1ux dia1ysis.
［Key words］High f1ux hemodia1ysis；Low f1ux hemodia1ysis；Maintenance hemodia1ysis；Uremia
［中图分类号］R459.5
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（c）-0030-03
［基金项目］广东省惠州市科技计划项目（20150801）
（收稿日期：2016_02_10　本文编辑：王红双）