邓斌荣

江西省遂川县人口和计划生育服务中心，江西遂川　343900

[摘要]目的探讨根据B超监测子宫内膜厚度个性化选择药物治疗无排卵型功能失调性子宫出血的临床效果。方法选择2012年1月1日～2015年1月31日在我院门诊就诊的无排卵型功能失调性子宫出血患者156例，以子宫内膜厚度8 mm为界限分为两组：A组62例，内膜厚度＜8 mm，选择雌孕激素联合治疗；B组94例，内膜厚度≥8 mm，选择单纯孕激素治疗，此组又根据出血量和血红蛋白（Hb）值分为两组：B1组58例，为急性出血且量多和阴道出血淋漓但Hb＜70 g/L两类患者，选择孕激素内膜萎缩法；B2组36例，为阴道出血淋漓患者，选择内膜转化法。止血后后续调整月经周期，方案：所有患者选择治疗周期撤药出血的第5天开始口服去氧孕烯炔雌醇1粒/次，1次/d，连用21 d为1个周期，连续使用3个周期并观察效果。临床疗效以止血成功率、调经有效率为观察指标。结果止血方面：A组的止血成功率100.00％，B组为94.68％，两组的止血成功率比较，差异无统计学意义（χ2＝3.14，P＞0.05）；调经方面：A组的有效率为100.00％，B组为96.81％，两组的调经有效率比较，差异无统计学意义（χ2＝2.16，P＞0.05）。结论B超监测子宫内膜厚度个性化选择药物治疗无排卵型功能失调性子宫出血的方案具有良好的临床效果，此方法简便、合理、经济、创伤小，值得基层临床推广。

[关键词]B超；子宫内膜厚度；药物治疗；无排卵型功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血简称“功血”，是常见的一种妇科疾病，临床表现为月经周期不规律、月经量过多或淋漓不尽，给女性生活和工作带来不便，甚至导致严重贫血等，造成精神困扰，严重影响妇女的身心健康。功血治疗主要原则包括止血和调整月经周期两大方面。药物治疗是青春期功血患者的首选，而围绝经期功血的止血治疗可选择诊断性刮宫术，诊断性刮宫对于围绝经期功血患者能达到快速止血的目的，也是确诊子宫内膜病变的主要手段，但是因为不能改变下丘脑-垂体系统对血清激素水平的调节而容易导致功血复发[1]，且诊断性刮宫术属于有创性操作，可增加患者的痛苦，不宜反复进行，故药物治疗仍是治疗围绝经期功血的一线治疗方案。如何选取合适的激素药物和治疗方案进行止血及调整月经周期是妇科医生一直积极探索的问题，为此选择我服务中心门诊诊断为无排卵型功血患者156例，根据B超测定子宫内膜厚度，以8 mm为界限，根据血红蛋白（Hb）值及临床症状，选择不同的性激素治疗方案，取得了较好的临床效果。

1.1一般资料

选择我服务中心2012年1月1日～2015年1月31日在妇科门诊就诊诊断为无排卵型功血患者156例，其诊断标准参考文献[2]。以B超监测子宫内膜厚度，以8 mm为界限分为两大组：A组62例，内膜厚度＜8 mm；B组94例，内膜厚度≥8 mm，此组又根据出血量和Hb值分为两小组：B1组58例，为急性出血且量多以及阴道出血淋漓但Hb＜70 g/L两类患者；B2组36例，为阴道出血淋漓患者。患者年龄15～53岁，平均42.8岁；未婚46例，已婚110例；青春期功血32例，育龄期功血36例，围绝经期功血88例；月经周期紊乱伴经量多80例，月经周期紊乱伴阴道出血淋漓76例。其中顽固性功血患者24例（治疗前均见诊断性刮宫病理检查结果为子宫内膜增生过长）。所有患者常规检测血常规、Hb、出凝血时间，并排外血液系统疾病；排除妊娠、生殖道炎症、肿瘤等器质性病变，无心、脑血管疾病，无急慢性血栓性病史，无急慢性肝、肾疾病等激素使用禁忌证。所有患者均行B超检查（未婚者采用腹超，已婚者采用阴道B超），记录子宫内膜厚度，并且治疗方案都征得患者本人同意后实行。

1.2治疗方法

1.2.1全身支持治疗　所有患者给予止血、预防感染等对症治疗，对出血时间长、出血量较大、Hb＜70 g/L者酌情给予输血治疗，并保证充分的休息。

1.2.2药物治疗A组选择雌孕激素联合治疗，具体方法：去氧孕烯炔雌醇（荷兰欧加农公司，批准文号H20130491，为雌孕激素联合的口服避孕药，每片含去氧孕烯150 μg＋炔雌醇30 μg）1粒/次，每8小时1次，连续7 d，以后每周减1粒，至1粒/次，1次/d，维持1周。B1组选择孕激素内膜萎缩法，具体方法：炔诺酮（上海信谊康捷药业有限公司，产品批号130305，为孕激素制剂，0.625 mg/片）5 mg/次，每8小时1次，血止后每3天减1/3量至5 mg/d维持血止20 d；B2组选择内膜转化法，具体方法：醋酸甲羟孕酮（浙江仙琚制药股份有限公司，产品批号140908，为孕激素制剂，2 mg/片）10 mg/d，连续10 d后停药。所有患者撤药出血后行调经治疗。调经方案：所有患者选择撤药出血第5天开始服去氧孕烯炔雌醇1粒/d，连用21 d为1个调经周期，使用3个周期为1个疗程。疗程结束后不固定时间复查肝、肾功能，随访6个月观察月经恢复情况。所有患者均留电话随访，止血治疗的第3、7、10天随访治疗效果，调经周期患者出现异常出血随时反馈，无异常者停药后半年统一电话随访。

1.3疗效评价标准[3]和观察指标

显效：用药3 d内阴道出血完全停止；有效：用药7 d内出血完全停止或明显减少或撤药性出血7～10 d停止；无效：治疗后阴道出血没有控制或反而增加或撤药性出血10 d未停止。总有效（止血成功）＝显效＋有效。月经周期调整效果判定以治疗疗程结束后随访6个月内出现非预期出血为调经失败。

1.4统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件分析数据，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 A、B组止血成功率及调经有效率的比较

A组的止血成功率为100.00％，B1组为94.83％，B2组为94.44％，B组的总止血成功率为94.68％，A、B组的止血成功率比较，差异无统计学意义（χ2＝3.14，P＞0.05）（表1）。调经方面：A组的有效率为100.00％ （62/62），B组为96.81％（91/94），两组的调经有效率差异无统计学意义（χ2＝2.16，P＞0.05）。

表1　A、B组止血成功率的比较[n（％）]

 

与B组比较，*P＞0.05

2.2复查及随访情况

停药后行肝、肾功能复查患者140例（A组58例，B组82例），其结果与患者较治疗前无明显变化；还有16例自诉无明显异常，拒绝复查。随访6个月，有3例患者（均为B组患者，具体见表1）出现再次月经异常。

功血是由于下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-O轴）功能失调所致妇产科临床常见疾病，并非器质性病变引起的子宫异常出血，其中无排卵型功血占70％～80％[4]，此类功血以围绝经期和青春期多见。无排卵型功血的治疗原则是止血和调节月经周期，在止血治疗中根据其出血原因进行内膜修复和调节H-P-O轴功能是治疗关键。自从彩色B超尤其阴道B超普及以来，对于功血患者不仅能通过B超检查排除器质性疾病，如子宫内膜息肉等内膜病变及卵巢肿瘤等妇科肿瘤，还能检查子宫内膜生长情况、内膜厚度。在B超探查下见子宫异常出血患者的子宫内膜厚薄不一，陈伟明等[5]的研究显示，血清雌激素的作用时间及水平与子宫内膜厚度有极大的关系，使其能间接反映对患者的雌激素作用程度，同时依据孙爱军等[6]的研究，我中心通过B超简单直接地测量子宫内膜厚度以8 mm为治疗的分界点进行研究，结合患者的症状及Hb值个性化选择不同的药物治疗无排卵型功血，取得良好的止血效果。结果显示，A组的止血成功率为100.00％，B组为94.68％，两组的止血成功率差异无统计学意义（P＞0.05），说明虽然选择不同的药物治疗，但是能取得一样的治疗效果。本研究为了准确测量子宫内膜厚度，对于已婚患者提倡采用阴道B超探查，未婚者憋尿行腹超，不清楚时也选用直肠B超。

本研究中观察到A组患者（内膜厚度＜8 mm），选用雌孕激素联合治疗可以达到及时修复内膜止血和转化内膜而减少出血量的功效，若治疗中单用雌激素剂量大，胃肠反应重，难以耐受，且此类功血患者体内可能因为缺乏孕激素，内膜发育不充分，治疗中容易出现突破性出血[4]。去氧孕烯炔雌醇是一种低剂量雌孕激素复合的口服避孕药，其低剂量的炔雌醇具有促进子宫内膜生长和修复的作用；其所含的去氧孕烯是第三代高效孕激素，具有高度选择性和生物活性，与孕激素受体亲和力强，其孕激素活性比炔诺酮强18倍，有促使子宫内膜由增殖期转变为分泌期的作用[7]；同时去氧孕烯炔雌醇可抑制垂体分泌促性腺激素并抑制卵巢分泌雌激素，内源性雌激素的降低使子宫内膜出血迅速减少或停止。A组止血成功率为100.00％，与刘红玉[8]的观察相近。本研究中观察到B组内膜厚度≥8 mm者，选择单纯孕激素治疗为了防止子宫内膜受单一雌激素刺激无孕激素对抗，而出现雌激素突破性出血，这与功血的发病机制是一致的。在对此类患者治疗过程中，根据出血情况和Hb值选用炔诺酮内膜萎缩法和醋酸甲羟孕酮内膜转化撤退法。对于B1组患者，选择孕激素内膜萎缩法，目的是减少出血量和延长停血时间，使患者的Hb及身体各项功能恢复。炔诺酮是19-去甲睾酮类合成口服孕激素，为第一代孕激素，具有弱雄激素样作用，可以使子宫内膜同步发育为分泌期及间质蜕膜样变，从而抑制子宫内膜增生[9]，持久的作用使子宫内膜腺体萎缩以及内膜血管压力改变而达到减少出血和止血的效果[10]，尤其对于急性围绝经期出血效果最好。本研究中观察到B1组无效的3例在炔诺酮止血后撤退过程中出现再次阴道少量出血，在添加小剂量雌激素（戊酸雌二醇）可以再次止血，两药联合用完止血疗程，疗效非常好。对于B2组选择内膜转化法，主要是及时转化内膜，防止过度增生。醋酸甲羟孕酮为17-羟孕酮衍生物，其止血机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜完整脱落，相当于药物性的清宫，从而达到止血作用。当然对于年龄＞40岁者，止血无效并且内膜厚度≥20 mm者还是需要及时行诊断性刮宫术，以排外内膜病变。

调整月经周期也是治疗功血的关键，有研究显示[11]，去氧孕烯炔雌醇不但可以调整月经周期，而且可通过预防子宫内膜增生和促进子宫内膜萎缩，使月经出血量减少而用于功血的治疗；朱爱珍[12]的研究显示，炔雌醇通过增加性激素结合球蛋白，减少游离睾酮，从而有效改善卵巢的微循环和功能活动，对恢复和调节H-P-O轴功能十分有利。本研究选择去氧孕烯炔雌醇进行患者H-P-O轴功能调节治疗3个周期后随访6个月，A组调整月经周期的有效率为100.00％，B组为96.81％，两组的总有效率差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者使用去氧孕烯炔雌醇调经取得相同的疗效，且停药后复发率低，与上述文献的观点相符。对于围绝经期妇女虽然也提倡促进绝经治疗，随着围绝经期激素替代治疗知识的普及，排除激素使用禁忌证，患者都能接受去氧孕烯炔雌醇的调经治疗，对于同时有避孕要求的功血患者口服去氧孕烯炔雌醇也不失为最佳方法。本研究中尤其是青春期功血患者全部治疗成功并且无一例复发，说明去氧孕烯炔雌醇治疗青春期功血和促进月经规律是安全、有效的，与杜清玲等[13]的研究结论一致。去氧孕烯炔雌醇作为第三代口服短效避孕药，因其雌激素含量低使恶心、呕吐、水钠储留等副作用较小，且短时期应用对肝、肾功能损害小；有文献报道[14]，去氧孕烯炔雌醇有较高的安全性，不会增加妇科方面癌症及心脑血管疾病的风险。

综上所述，B超测定子宫内膜厚度可以间接反映体内雌激素水平的高低，其厚度的界定因样本量小，尚待进一步研究，本研究以8 mm为界限，个性化划分和选择药物治疗方案，是平时临床经验积累，并且取得良好的治疗效果，可降低住院率，减轻患者医疗负担，故而以子宫内膜厚度作为参考，个性化选择性激素治疗无排卵型功血的方法简便、合理、经济、创伤小，值得基层临床推广。

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DENG Bin-rong
Suichuan Popu1ation and Fami1y P1anning Service Center in Jiangxi Province,Suichaun 343900,China

[Abstract]Objective To exp1ore the c1inica1 effect of persona1ized se1ecting drug to treat anovu1atory dysfunctiona1 uterine b1eeding according to B u1trasound monitoring endometria1 thickness.Methods 156 patients with anovu1atory dysfunctiona1 uterine b1eeding from January 1,2012 to January 31,2015 treated by outpatient in our hospita1 were se1ected.Patients were divided into two groups according to the boundary of endometria1 thickness 8 mm:62 cases in group A（endometria1 thickness＜8 mm）and patients were given estrogenic combined with progesterone hormone;94 cases in group B（endometria1 thickness≥8 mm）and patients were given simp1y progesterone.Group B was further divided into two groups according to the b1eeding vo1ume and Hb va1ue:58 cases in group B1,and patients had 1arge acute b1eeding and vagina1 b1eeding profuse1y but Hb＜70 g/L,and they were given progesterone endometrium atrophy;36 cases in group B2,and patients had vagina1 b1eeding profuse1y and they were given endometria1 transformation method.Subsequent method for adjustment menstrua1 cyc1e after hemostasis:on the fifth day of treatment cyc1e withdrawa1 b1eeding, a11 patients were treated with ora1 desogestre1,1 tab1et one time and once a day for sustained 21 days as a course.Sustained for using 3 courses and then the effect were observed.Success rate of hemostasis,effective rate of regu1ating menstruation were se1ected as observation index for c1inica1 effect.Results On the aspect of hemostasis:hemostasis success rate in group A was 100.00％and 94.68％in group B,and the difference between two groups had no statistica1 significance（χ2＝3.14,P＞0.05）.On the aspect of regu1ating menstruation:the effective rate in group A was 100.00％and 96.81％in group B,and the difference between two groups had no statistica1 significance（χ2＝2.16,P＞0.05）.Conclusion Individua11y se1ecting drug treating anovu1atory dysfunctiona1 uterine b1eeding according to B u1trasound monitoring endometria1 thickness has better therapy effect and with advantages of easy,reasonab1e,economy and 1itt1e trauma.It is worth to popu1arize in primary c1inic.

[Key words]B u1trasound;Endometria1 thickness;Drug treatment;Anovu1atory dysfunctiona1 uterine b1eeding

收稿日期：（2015-11-10本文编辑：许俊琴）

[作者简介]邓斌荣，女，本科，副主任医师，研究方向：妇产科与计划生育技术

[中图分类号]R711.52　

[文献标识码]A　

[文章编号]1674-4721（2016）02（b）-0077-04