叶雪梅　　刘伟武　　徐秀英　　曾伟兰

广西壮族自治区玉林市妇幼保健院产科，广西玉林　537000

[摘要]目的探讨剖宫产术后晚期产后出血的相关影响因素及预防措施。方法选择2011年1月～2014年12月在我院行剖宫产的产妇8498例，以是否发生晚期产后出血将其分为两组。统计并比较两组孕妇的一般因素和手术相关因素。剖宫产术后晚期产后出血的相关影响因素进行Logistic回归分析。结果我院剖宫产术后晚期产后出血发生率为0.31％。BMI≥28 kg/m2、妊娠胎儿数≥2个、剖宫产史、妊娠期合并症、产后营养不良、术后感染、子宫复旧不良、组织对位不佳和夏季手术是剖宫产孕妇术后晚期产后出血的危险因素。行剖宫产孕妇满足危险因素越多，其发生晚期产后出血风险越高。结论孕妇发生剖宫产术后晚期产后出血是多因素共同作用的结果。根据每一位孕妇的具体情况，在生产时和产后给予预防措施进行干预对降低剖宫产术后晚期产后出血发生率具有重要意义。

[关键词]剖宫产；晚期产后出血；影响因素；预防措施

剖宫产是产科临床在危急时刻可以有效挽救母婴生命的重要手段[1-2]。随着人体解剖结构的深人研究和麻醉手段、麻醉药品等医疗科学的发展，现今剖宫产术的安全性极大提高，随之临床剖宫产率明显升高，产后不良事件发生率也有上升趋势[3-6]。晚期产后出血是剖宫产术后常见的并发症之一，严重影响产妇的健康和生命安全[7-8]。本文中以在我院行剖宫产的产妇为研究对象，分析并探讨剖宫产术后晚期产后出血的相关影响因素及预防措施，为临床工作提供参考。

1.1一般资料

选择2011年1月～2014年12月在我院行剖宫产的产妇8498例；年龄为18～38岁，平均（29.3±2.8）岁；孕期为29～44周；BMI为17.5～33.2kg/m2，平均（25.8± 1.7）kg/m2；初产妇4532例，经产妇3966例；单胎孕妇8123例，多胞胎孕妇375例。人选产妇均给予子宫下段横切口剖宫产手术，其中因产妇心理社会因素（如疼痛、珍贵儿等）行剖宫产孕妇283例，因胎儿因素（如胎儿窘迫、巨大儿等）行剖宫产孕妇2574例，因孕妇生理因素（如产道异常、合并妊娠综合征等）行剖宫产孕妇5641例。择期剖宫产孕妇3647例，急症剖宫产孕妇4851例。

1.2方法

剖宫产产妇产后24 h至产后12周内出现阴道出血，且单次出血量≥500 m1即诊断为剖宫产术后晚期产后出血。以是否发生晚期产后出血将剖宫产孕妇进行分组，统计并比较两组孕妇的一般因素和手术相关因素，Logistic回归分析法分析影响剖宫产术后晚期产后出血的相关因素。

1.3统计学处理

数据采用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（％）表示，采用χ2检验，剖宫产术后晚期产后出血的相关影响因素进行Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组剖宫产孕妇各因素水平的比较

8498例行剖宫产产妇共26例产妇发生晚期产后出血，我院剖宫产术后晚期产后出血发生率为0.31％。26例孕妇出血量为520～1800 m1；1例孕妇出现失血性休克；22例孕妇出现阴道反复出血；24例孕妇出血贫血貌；17例孕妇血红蛋白为60～90 g/L，4例孕妇血红蛋白＜60 g/L，11例孕妇白细胞升高。依据每一位晚期产后出血孕妇的具体情况给予其对应止血和抗感染治疗。

收集并比较两组孕妇的一般因素水平，结果如表1所示，两组剖宫产孕妇在BMI、产次、妊娠胎儿数、流产史、剖宫产史、妊娠期合并症和产后营养因素方面差异有统计学意义（P＜0.05）。

统计并比较两组孕妇的手术相关因素，结果如表2所示，两组剖宫产孕妇在剖宫产手术时间、术后感染、子宫复旧不良、伤口缝合不佳、组织对位不佳、手术季节因素方面差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2　两组孕妇的手术相关因素比较（n）

2.2剖宫产孕妇术后晚期产后出血的相关影响因素分析

选择表1、表2中差异有统计学意义的因素进行剖宫产孕妇术后晚期产后出血的相关影响因素的Logistic回归分析，结果如表3所示。BMI≥28 kg/m2、妊娠胎儿数≥2个、剖宫产史、妊娠期合并症、产后营养不良、术后感染、子宫复旧不良、组织对位不佳和夏季手术是剖宫产孕妇术后晚期产后出血的危险因素。行剖宫产孕妇满足危险因素越多，其发生晚期产后出血风险越高。

表3　剖宫产孕妇术后晚期产后出血影响因素的Logistic回归分析

随着现今医疗技术的发展，临床剖宫产术日趋成熟，剖宫产术的合理应用有利于母婴的生命安全和健康，但是随着医患关系发展紧张、大龄产妇比例升高等社会因素的影响，我国临床剖宫产率较高且居高不下，很多剖宫产术的实行缺乏指征[9-10]。剖宫产的大量使用必然导致产后不良事件发生率升高，晚期产后出血是剖宫产术后发生率较高的并发症，可发生于产后24 h至产后12周，严重时危及产妇生命[11]，而且有研究发现，与自然分娩比较，剖宫产术后晚期产后出血发生时间推迟，对产妇影响和危害更大[12]。对剖宫产后晚期产后出血进行循证护理或干预对降低其临床发生率、改善产妇围生期生活质量具有重要意义。

3.1剖宫产术后晚期产后出血的影响因素

通过对发生剖宫产术后晚期产后出血孕妇与未发生术后晚期产后出血孕妇的差异因素进行Logistic回归分析发现，BMI≥28 kg/m2、妊娠胎儿数≥2个、剖宫产史、妊娠期合并症、产后营养不良、术后感染、子宫复旧不良、组织对位不佳和夏季手术是剖宫产孕妇术后晚期产后出血的危险因素；行剖宫产孕妇满足危险因素越多，其发生晚期产后出血风险越高。临床研究发现，剖宫产术后切口愈合不良、切口感染、子宫复旧不良、胎盘胎膜组织残留、子宫内膜炎症等是剖宫产术后晚期产后出血的重要诱因[13-14]。剖宫产史、合并妊娠期高血压、产后营养不良和组织对位不佳因素与切口愈合不良相关，而切口愈合不良是晚期产后出血的最主要原因；剖宫产史会在子宫下段留下瘢痕，再次行剖宫产时切口离瘢痕组织距离较近，而瘢痕区的血流供给较差，会影响切口的愈合速度且增加切口感染的发生风险；妊娠高血压一方面会影响母体正常的凝血功能，使孕妇血管内皮发生损伤，破坏机体凝血-纤溶平衡，逐步发展成慢性弥散性血管内凝血状态，高凝状态会使出血血管迅速血栓化造成子宫复旧不良，一旦血栓脱落、血窦开放即会诱发产后出血；另一方面妊娠高血压与钙离子浓度降低有关，而低钙离子含量会导致宫缩乏力，进一步增加出血风险。产后营养不良和伤口缝合时组织对位不佳可直接影响伤口的愈合速度，同时也可增加伤口感染的风险，诱发晚期产后出血。体重过高、合并妊娠期糖尿病和夏季手术是与剖宫产术后感染相关因素；BMI≥28 kg/m2是妊娠期糖尿病的高危险因素，也是导致巨大儿的危险因素，可增高剖宫产率，增高剖宫产术后不良事件发生率；高糖环境不利于伤口愈合，且会明显增高机体感染率[15]；夏季是微生物的高繁殖季节，可增高手术患者切口感染发生率。多胞胎妊娠与子宫复旧不良因素相关，多胞胎容易造成胎盘、胎膜等组织残留，当残留组织变性脱落时容易造成大面积蜕膜脱落，露出子宫基底血管，造成子宫复旧不良诱发晚期产后出血。

3.2预防措施

治不如防：给予每一位行剖宫产术孕妇合理的预防措施，可以有效降低晚期产后出血的发生风险，改善产妇剖宫产生产后的围生期生活质量。

切口愈合不良：在孕妇产检期间发现合并妊娠期高血压应给予积极纠正治疗，避免恶化发展；建立完善的剖宫产指征评价小组，与孕妇及其家属多沟通，改善医患关系，鼓励孕妇自然分娩，降低剖宫产率和减少无指征剖宫产；在剖宫产术中应注意切口的位置（不宜太高，切缘厚度不一，缝合不易对位；不宜太低，离阴道较近容易感染，且近子宫颈血供较差）、大小（10 cm左右为宜，两端略呈向上弧形），避免取胎头撕裂切口，缝合时注意依照组织的解剖结构逐层缝合，线结尽量少，缝合密度1.0 cm左右为宜，缝合不宜过紧或过松（关闭切缘血窦即可）；产后指导家属正确护理，警惕产后忧郁症的发生，关注产妇围生期营养状况。

切口感染：在孕妇产检期间密切注意孕妇的各项指标，指导孕妇合理摄取营养，如发现超重和妊娠期糖尿病征兆，即鼓励孕妇多运动合理饮食，必要时给予生产前纠正治疗；生产后给予积极的抗感染治疗，注意产妇屋子的消毒和卫生，鼓励产妇尽早下床活动和合理运动，促进子宫收缩和伤口愈合。

多胞胎妊娠孕妇在产后给予一定量的宫缩剂，按摩其子宫促进宫缩；分娩后应清理产妇子宫，避免胎盘等组织残留；产后观察孕妇子宫收缩情况，收缩不良应及时给予缩宫剂，预防子宫复旧不良的发生。

综上所述，孕妇发生剖宫产术后晚期产后出血是多因素共同作用的结果。根据产妇的具体情况给予预防措施进行干预对降低剖宫产术后晚期产后出血发生率具有重要意义。

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YE Xue-mei LIU Wei-wu XU Xiu-ying ZENG Wei-lan
Department of Obstetrica1,Materna1 and Chi1d Hea1th Hospita1 of Yu1in City in Guangxi Zhuang Autonomous Region, Yu1in 537000,China

[Abstract]Objective To discuss the risk factors for 1ate postpartum hemorrhage after cesarean section and the preventive measures.Methods 8498 parturients given cesarean section in our hospita1 were se1ected from January 2011 to December 2014 and were divided into two groups according to whether or not having 1ate postpartum hemorrhage.The genera1 factors and operation corre1ative factors of parturients in two groups were gathered and compared.And the re1ated inf1uence factors for 1ate postpartum hemorrhage after cesarean section were ana1yzed by Logistic regression ana1ysis.Results The incidence rate of 1ate postpartum hemorrhage after cesarean section was 0.31％.BMI≥28 kg/m2, gestation fetus number≥2,cesarean section history,pregnancy comp1ications,postnata1 ma1nutrition,postoperative infection,bad invo1ution of uterus,poor organization registration and taking operation at summer are the risk factors for 1ate postpartum hemorrhage after cesarean section.Conclusion The 1ate postpartum hemorrhage after cesarean section is the resu1t of many factors worked together.Taking some preventive measures made according to each parturient case at giving birth and postpartum nursing to decrease the incidence rate of 1ate postpartum hemorrhage is of great significance.

[Key words]Cesarean section;Late postpartum hemorrhage;Risk factor;Preventive measure

收稿日期：（2015-11-13本文编辑：许俊琴）

[中图分类号]R719.8＋2　

[文献标识码]A　

[文章编号]1674-4721（2016）02（b）-0074-04