陈　芳　　袁永锋　　廖美霞　　卢思奇　　陈瑞庄

广州市黄埔区黄埔街社区卫生服务中心，广州　510700

[摘要]目的探讨社区与三甲医院相互转诊共同管理模式管理社区2型糖尿病的效果，为制定本地区糖尿病防治策略提供依据。方法选择2013年1月～2014年1月社区内的2型糖尿病患者300例，将其随机均分为观察组和对照组。对照组采取单纯社区医师对患者教育管理；观察组采取社区与三甲医院相互转诊共同管理模式对患者进行教育管理。观察两组治疗6个月后血糖、血脂和血压等临床指标，遵医率及对糖尿病等认知水平的改善情况。结果糖尿病患者经社区与三甲医院相互转诊共同管理后，患者对糖尿病及其并发症的认识水平，血糖、血脂和血压等临床指标以及患者的遵医率等指标均优于对照组，管理前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论社区卫生服务中心与三甲医院相互转诊共同管理模式可有效控制2型糖尿病患者的血糖，值得进一步探讨和推广。[关键词]社区；医院；相互转诊共同管理；2型糖尿病

随着人们生活水平的提高，加上饮食及生活方式的改变，我国糖尿病的发病率上升迅速；与此同时成人糖尿病，特别是2型糖尿病的患病率已高达10.0％[1-2]。伴随高发病率及发病年龄年轻化等因素，糖尿病已成为危害人类健康的重要疾病之一。提高患者生活质量、减轻患者的经济负担、有效控制糖尿病及其并发症具有重大意义[3]。随着医学模式的转变，社区与三甲医院相互转诊共同管理模式（社区-医院一体化管理模式）在2型糖尿病管理中逐步得到了应用。为探讨2型糖尿病患者社区-医院一体化管理的效果，本文收集相关资料并进行分析总结，现报道如下。

1.1一般资料

选择2013年1月～2014年1月社区收治的2型糖尿病患者300例，将其随机分为对照组和观察组，各150例。观察组男80例，女70例，年龄31～77岁，病程3～16年；对照组男75例，女75例，年龄29～79岁，病程4～18年。两组病例性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入标准

两组患者均需符合以下标准：①在本社区生活≥5年；②2型糖尿的诊断必须符合1999年世界卫生组织糖尿病的分型标准，即糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmo1/L，空腹血糖≥7.0 mmo1/L，口服葡萄糖耐量试验2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmo1/L；③经患者同意并签署书面同意书，患者无其他重大或慢性疾病。

1.3治疗方法

对照组：社区中心全科医生对糖尿病患者实施日常健康管理，每月进行1次监测随访，并实施药物治疗、饮食指导、健康教育，每2个月组织1次社区健康教育讲座。

观察组：采用社区-医院一体化管理模式，由三甲医院糖尿病专科医生对社区中心全科医生进行统一的糖尿病知识培训并通过培训测试。主要内容包括。①监测和随访：社区中心全科医生根据患者的健康档案实施每月的随访，血糖波动的患者需要增加1次随访（三甲医院专科医生参与随访1次）。②药物治疗：三甲医院专科医生和社区全科医生对患者实施个体化治疗；社区全科医生负责糖尿病患者的日常诊疗。患者连续2次的血糖均达不到标准，患者则需转诊至三甲医院糖尿病专科门诊，调整治疗方案后继续追踪随访。③营养及锻炼：依据糖尿病饮食疗法，为每个患者制定饮食结构和营养需求方案；体育锻炼主要以散步等有氧运动为主，时间控制在半小时以内。④健康教育：在糖尿病专题讲座、宣传栏、健康教育等基础上，增加网络及大众媒体的力量，全面投放影音视频等健康资讯[4]，在三甲医院专科医生指导下制定健康教育的内容并随时记录相关情况，以便后期跟踪和随访。三甲医院糖尿病专科医生定期参与社区门诊和开展糖尿病健康教育。

糖尿病教育管理时间均为6个月。

测量指标：患者接受教育管理前后的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、TC、TG、HDL-C、LDL-C、2 hPG等，患者前后的遵医率及对糖尿病等认知水平。

1.4疗效评价

测定比较建档时和社区-医院一体化管理6个月后患者的FPG、HbA1c等临床指标；用自行设计的问卷分别对患者治疗前后的遵医率（遵医嘱服药、合理膳食、戒烟戒酒和起居规律等）和认知水平进行比较。

1.5统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（％）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组患者治疗前后临床指标的比较

两组患者治疗前SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDLC、HbA1c、FPG、2 hPG等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组DBP、SBP、TG、TC、HbA1c、FPG、2 hPG较治疗前均有改善（P＜0.05）；观察组治疗后HbA1c、FPG、2 hPG均较对照组治疗后改善明显（P＜0.05）（表1）。

表1　两组患者治疗前后临床指标的比较（±s）

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

2.2两组患者治疗前后遵医行为的比较

治疗后，对照组遵医嘱服药、合理膳食情况较治疗前有所改善（P＜0.05）；观察组遵医嘱服药、合理膳食、戒烟戒酒、起居规律均较治疗前有所改善（P＜0.05）；观察组遵医嘱服药、合理膳食、戒烟戒酒和起居规律均较治疗后的对照组有所改善（P＜0.05）（表2）。

表2　两组患者治疗前后遵医行为的比较[n（％）]

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05；χ2值为治疗后两组比较所得

2.3两组患者治疗后认知水平的比较

治疗后观察组的糖尿病认识水平均较治疗后的对照组有所改善（P＜0.05）（表3）。

表3　两组患者治疗后认知水平的比较[n（％）]

伴随人们生活水平的提高，糖尿病已成为当今人类面临的严重疾病之一[5]。糖尿病作为慢性疾病，降低了患者的生活水平和生活质量，并增加了患者及其家庭的经济负担。有效降低糖尿病及其并发症所产生的危害，良好的血糖控制显得极其重要[6]。因此，对糖尿病患者实施常规及时治疗和定期的健康教育，从而降低糖尿病及其并发症危害，提高患者生质量有重要意义[7]。

目前，国内对糖尿病的长期治疗基本依靠基层医疗机构如社区卫生服务中心，而社区-医院一体化共同管理模式仍在起步状态[8-9]。因而找到适合我国特别是基层医疗机构的糖尿病一体化管理模式，从而有效地对糖尿病患者或高危人群做到“三早”，提高人群生活质量显得极为重要[10]。社区-医院的一体化管理作为一种新颖有效的管理模式，其特点为动态的、连续的和实时的对疾病进行综合管理，同时该模式立足于社区卫生服务中心，以患者为核心，从而开展社区与三甲医院共同管理疾病的合作，相互补充不足，对于疾病特别是慢性疾病效果较为明显[11]。相关研究表明，有效的预防和控制慢性疾病方式是依托社区机构开展防治工作[12-13]。

本研究结果显示，观察组治疗后FPG、HbA1c、2 hPG等临床指标均较对照组治疗后改善明显（P＜0.05）；观察组的遵医嘱服药、合理膳食、戒烟戒酒和起居规律均较治疗后的对照组有所改善（P＜0.05）；观察组的糖尿病认知水平，包括掌握糖尿病防治知识、纠正不良生活方式和正确监测血糖三项，均较治疗后的对照组有所改善（P＜0.05）。社区-医院一体化管理模式对2型糖尿病患者及高危人群起到了较好的干预作用：①该模式提高了基础医疗机构对糖尿病及相关知识的推广，从而让群众更易接受和懂得糖尿病知识。②该模式使得糖尿病患者认识到按时服药、遵照医嘱对疾病的疗效非常重要，并在很大程度上改善自身的生活质量，预防并发症的发生及发展。③该管理模式使得患者能在很大程度上享受到安全、方便、快捷和高质量的疾病治疗服务，并大大提高社区卫生服务机构的能力和服务水平[14-15]，进而提高患者生活及生存质量，因此该新型的疾病治疗综合管理模式对今后的糖尿病管理具有重要的指导意义，值得进一步探讨和研究。

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CHEN Fang YUAN Yong-feng LIAO Mei-xia LU Si-qi CHEN Rui-zhuang
Huangpujie Community Hea1th Service Center of Huangpu District in Guangzhou City,Guangzhou 510700,China

[Abstract]Objective To provide appropriate intervention measures and strategies of diabetes disease,and investigate the effects of tertiary hospita1-community management sty1e on type 2 diabetic patients.Methods 300 cases of type 2 diabetic patients were random1y divided into observation group and contro1 group from January 2013 and January 2014 in a community.The contro1 group were treated with pure community physicians manage of patient education whi1e the observation group took the tertiary hospita1-community management mode1 with type 2 diabetes for patient education management.The c1inica1 indicators of b1ood g1ucose,b1ood 1ipids and b1ood pressure,the comp1iance rate and cognitive 1eve1 of improvement were tested after 6 months treatment.Results The c1inica1 indicators of b1ood g1ucose,b1ood 1ipids and b1ood pressure,the cognitive 1eve1 of diabetes and its comp1ications,as we11 as the patient′s comp1iance rate was better than that of the contro1 group respective1y after the treatment of tertiary hospita1-community management mode1 with type 2 diabetes,the difference between two group was statistica11y significant（P＜0.05）.Conclusion There is a better effect through the treatment of tertiary hospita1-community management mode1 with type 2 diabetes.It is worth of further study and promotion.

[Key words]Community;Tertiary hospita1;Integrated management;Type 2 diabetes

收稿日期：（2015-11-10本文编辑：王红双）

[中图分类号]R197.1　

[文献标识码]A　

[文章编号]1674-4721（2016）02（b）-0011-03